附件1行政许可申请材料真实性保证声明申请事项申请人企业名称(或姓名):（如属于企业申请,请填写企业法定代表人身份证号）承诺事项我（们）保证：1、本申请遵守《药品管理法》第76条、第83条和其他国家法律法规规章之规定。2、所有资料真实有效，有据可查。3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。保证人签名：（企业盖章）年月日1、申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。2、本表由安阳市食品药品监督管理局制定。附件2身份证号:行政许可申请书申请单位名称：法定代表人姓名：住址：电话：邮编：申请人姓名：身份证号码：住址：所在单位：电话：邮编：委托代理人姓名：身份证号码：住址：电话：邮编：行政许可申请事项：申请事实和理由：附：行政许可申请材料清单行政许可申请人：委托代理人：（印章）年月日（此表适用于药品、医疗器械的行政许可事项申请）附件3行政许可申请材料签收清单序号材料名称数量备注行政许可申请人申请人：法定代表人（或委托代理人）：年月日行政许可机关受理兹收到上述申请的申请材料原件__套,复印件__套,电子数据__份，共计__袋。样品__件。本签收单仅作为收到申请材料的回执，不作为其他证明使用。承办人：年月日附件4（验收发证专用）企业负责人员、质量管理人员和验收养护人员情况表填报单位或个人:填表日期:年月日序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称身份证号码注:本表应填写企业法定代表人、企业负责人、分管质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理人员（含审方员）、验收养护人员情况，填写本表时,应将质量管理人员（含审方员）、验收养护人员身份证、学历证书、执业药师证或专业技术职称证书的复印件附后。附件5企业经营设施、设备情况填报单位：填报日期:年月日营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注平方米无此项药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积验收养护室面积仪器、设备备注其他中药饮片分装室面积配送中心配货场所面积运输用车辆和设备运输用车辆符合药品特性要求的设备车型：数量：车型：数量：车型：数量：注：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。附件6企业所属药品经营单位情况表填报单位（盖章）：填报日期:年月日序号单位名称地址经营方式负责人备注附件7药品经营许可证变更申请表填表单位：（盖章）填表日期：企业名称许可证编号经济性质法定代表人企业负责人质量负责人隶属单位注册地址仓库地址经营范围联系人联系电话固定电话移动电话申请变更内容□1、企业名称变更为：□2、法定代表人变更为：□3、企业负责人变更为：□4、质量负责人变更为：□5、注册地址变更为：□6、仓库地址：□变更为□增加□减少仓库□7、经营范围：□增加：□注销：□8、经济性质变更为：□9、隶属单位变更为：□注销□10、其他：附件8（换证专用）企业负责人、质量管理和验收养护人员情况表填报单位：（盖章）填报日期:年月日序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称身份证号注:本表应填写企业法定代表人、企业负责人、分管质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理人员（含审方员）、验收养护人员情况，填写本表时,应将人员身份证、学历证书、执业药师证或专业技术职称证书的复印件附后。附件9受理号：中华人民共和国医疗器械注册申请表产品名称：规格型号：生产厂家：国家食品药品监督管理局填表说明1.按照《医疗器械注册管理办法》和《境内三类和进口医疗器械注册文件受理标准》、《关于进口、境内第三类医疗器械注册若干补充说明的通知》及相关文件的规定报送资料，并在所附资料后面的方框内划“√”。报送的资料应按本申请表规定顺序排列，并装订成册。同时每项申报材料应标明名称和顺序号。2.本申请表应打印。填写内容应完整、清楚、整洁，不得涂改。3.申报产品名称、规格型号应与所提交的注册产品标准、检测报告等申报材料中所用名称、规格型...
