第1页共20页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第1页共20页xx市零售药店GSP认证申报资料示范文本XX区XX大药房GSP认证申请资料二XX年X月X日第2页共20页第1页共20页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第2页共20页GSP认证申报资料目录序号资料名称页码1药品经营质量管理规范认证申请表2《药品经营许可证》和《营业执照》复印件3实施GSP自查报告4声明5企业负责人员和质量管理人员情况表6企业验收、养护人员情况表7企业经营场所、仓储等设施设备情况表8企业药品经营质量管理制度目录9企业管理组织、机构设置与职能框图10企业经营场所平面布局图11企业地理位置图第3页共20页第2页共20页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第3页共20页受理编号:药品经营质量管理规范认证申请表申请单位:XX市XX区XX大药房(公章)申报日期:20XX年X月X日受理日期:年月日XX省食品药品监督管理局印制第4页共20页第3页共20页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第4页共20页第5页共20页第4页共20页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第5页共20页企业名称(全称)XX市XX区XX大药房详细地址XX市XX区XX对面邮政编码XXXXXX经营方式零售经营范围处方药和非处方药;化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、中成药、生物制品企业经济性质个体开办时间200X年X月职工人数X上年销售额(万元)X法定代表人XXX职务经理执业药师或技术职称质量负责人XXX职务质量负责人执业药师或技术职称药师联系人XXX手机XXXXXXXXXXXX电话XXXXXXX企业基本情况我店是经XX省XX市药品监督管理局批准于20XX年X月成立药品零售企业
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