附件1：受理编号：药品零售企业筹建申请表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日填表说明1、本表用A4纸从赣州市食品药品监督管理局网站（www.gzfda.com）下载粘贴一式三份，供申办人申请筹建药品零售企业（含连锁门店）时填报；2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写；3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、复印件；4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；5、申办人提交的筹建申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式三份，一并报送拟办企业所在地的食品药品监督管理部门。表一：拟办企业基本情况企业名称注册（经营）地址邮编仓库地址经营方式经营范围企业经济性质企业类型投资金额（万元）联系人办公或住宅电话手机企业主要人员情况人员姓名性别年龄学历专业执业资格技术职称从事药品经营质管工作年限法定代表人企业负责人质量负责人质管机构负责人或专职质管员拟设营业场所、仓库情况营业场所面积(m2)仓库面积(m2)冷库容积(m3)主要设施、设备情况表二：审批意见所在地食药监局审批意见审核人：年月日复审人：年月日审定人：年月日（公章）附件2：受理编号：药品经营许可证（零售）申请表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日填表说明1、本表用A4纸从赣州市食品药品监督管理局网站（www.gzfda.com）下载粘贴一式三份，供申办人在完成药品零售企业（含连锁门店）筹建后，申请核发《药品经营许可证》时填报；2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏的有关内容，由申办人用电脑打印填写；3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的有效复印件；4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；5、申办人提交的现场验收申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式三份，一并逐级报送食品药品监督管理部门；6、本表须填报一式三份：经审批后企业自存一份，企业所在地的设区市、县（市、区）食品药品监督管理局各存一份。申办连锁门店的，经批准后，由负责审批的食品药品监督管理部门将签署审批意见的本表复制一份，报省食品药品监督管理局备案。表一：拟办企业基本情况企业名称注册（经营）地址邮编仓库地址经营方式经营范围企业经济性质企业类型投资金额（万元）联系人办公或住宅电话手机企业主要人员情况人员姓名性别年龄学历专业执业资格技术职称从事药品经营质管工作年限法定代表人企业负责人质量负责人质管机构负责人或专职质管员人员构成职工总数（人）从事质量管理、验收、养护人员总（人）质管人员数验收人员数养护人员数药学技术人员数（总数：人）执业药师主任药师副主任药师主管药师药师（从业药师）药士其他药学中药药学中药药学中药药学中药药学中药药学中药续表一：营业场所、仓库情况营业场所面积(m2)仓库总面积(m2)冷库容积(m3)其中，常温库：m2，阴凉库：m2仓库、营业场所和辅助、办公用房产权或使用权情况说明主要设施、设备情况设施、设备名称及数量目录电脑（台）总数质量管理用购进记录用入库验收用储存养护用销售记录用出库复核用其他用表二：验收小结及结论验收人员签字组长：成员：验收时间：年月日表三：审批意见公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日所在地食药监局审批意见经办人：年月日审核人：年月日审批人：年月日（公章）许可证的内容、事项企业名称注册地址企业法定代表人企业负责人质量负责人经营方式经营范围仓库地址许可证编号许可证流水号许可证有效期自：年月日至：年月日附件3行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明申请事项申请人企业名称（或姓名）：身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（如属于企业申请划“／”。）承诺事项：我（们）保证：1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。2、所有资料真实有效，有据可查。3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。申请人...
