第1页共84页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共84页郧西县新型农村合作医疗门诊统筹培训讲义第一章：概述建立新型农村合作医疗制度，着力解决农民“因病致贫、因病返贫”问题，提高农民健康水平，是实现中国社会经济统筹发展目标的重要举措之一。自2003年新型农村合作医疗在全国310个县(县级市)试点以来，解决了不少农民因病致贫、返贫问题。目前，新型农村合作医疗体系正在迅速普及推广。在基本规范和完善了住院统筹补偿机制后，逐步实施普通门诊统筹，对进一步扩大新型农村合作医疗的受益面，提高参合农民健康水平具有重要意义。一、实施普通门诊统筹理由及其条件（一）实施普通门诊统筹已势在必行新农合从全国正式启动至今已是第七个年头了，运行六年多来，事实已证明：新农合的实施为广大农民群众带来了实惠，党和政府在制度上为农民群众提供了他们有病就医的平台，对促进农村经济发展和稳定社会起到了重要作用。但筹资困难、报销比例低等问题，让新农合制度的普惠性打了折扣。纵观我国目前新农合的补偿模式，大抵可分为“大病住院补偿”和第2页共84页第1页共84页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共84页“住院门诊兼顾”两大类。就我县而言基本上实施的是“住院补偿与加门诊个人账户的模式”，这一模式虽然有利于增加受益面，使动员农民参合变得更容易，同时可以控制门诊费用的支出，降低门诊资金管理成本，但也容易造成合作医疗门诊资金的沉淀，不能充分发挥统筹基金互助共济的作用。同时也必然会影响到受益面，事实也证实了这点。2009年4月5日—10日，县合管办组织有关人员汇同城关镇合管站、城关镇卫生院部分工作人员、城关镇21个社区和村级定点医疗机构负责人一起30人的调研组，就我县新型农村合作医疗运行情况和即将启动城关镇门诊统筹试点工作进行了调研。通过对23个村1150户3392人的调查统计，门诊个人账户基金使用率只有45%，门诊人均年就诊率35%，就诊人年均门诊费用387元，人次门诊费用30元，年人均就诊1.95次。门诊基金的使用率较低，没有很好的发挥基金的使用效率，门诊基金以家庭为单位管理使用，没有很好的体现一方有难、多方支援的互助精神，一些小病、慢性病因为在门诊治疗无法获得补偿，而住院治疗，使住院率居高不下，增加了住院基金透支的风险。通过调研发现，启动门诊统筹具有必要性和紧迫性，启动的条件也已具备，一是门诊基金沉淀过多，基金效率不高；二是参合农民有较强需求，特别是一些慢性病和长年患病的患者，急切盼望开通门诊统筹；三是我县新型农村合作医疗通过这几年的运行，已经集累了一第3页共84页第2页共84页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共84页定的管理经验，良好的运行体制和机制已基本建立；四是门诊统筹在其它县市已试点多年，有成功的经验可以借鉴，能够取长补短，少走弯路；五是基层医疗机构特别是乡村一级这几年发展很快，已经具备相应的服务能力；六是通过这几年的运行数据分析，结合这次调研，已基本摸清和掌握了区域内人口的发病率、人均年就诊次数、人年均门诊费用水平，基层医疗机构的分布、人员结构、技术水平、收入情况等，为方案的制定和出台提供了每一手资料。从6月份起就启动了城关镇的门诊统筹试点，通过近三个月的运行来看，就诊人次明显增加，单月就诊人次是启动前的1.85倍，月均门诊就诊率提高了3.5%，单月发生医疗总费用7.09万元，较启动前增长了1.5倍，人均补偿提高了6.2元,提高了50%，从运行实际中我们充分认识到，住院加门诊统筹模式，能提高农民互助共济的意识，鼓励及时就医，提高门诊利用率，增强了门诊资金的抗风险能力。实施了门诊统筹诊就诊率可达361%，而我县实施家庭门诊帐户的年门诊就诊率仅达35%。由此可见，门诊统筹相对于家庭账户而言，其每人年平均门诊受益次数更高、次均费用更低。因此，即使门诊统筹的管理成本比家庭账户高，但门诊统筹的服务效率高于家庭账户。加上国家和地方财政对新农合筹资总额投入的增加，使新农合扩大受益面及受益度有了更大的空间，所以实施门诊统筹管理势在必行...
