知情同意书模板（一）尊敬的体育学院领导：我是学生家长，现就读贵校体育学院**级体育教育专业，因工作需要，兹同意其参加校外实习，其详细就业实习条件如下：一、就业实习时间。自年月日起至年月日。二、就业实习单位：三、家长配合事宜。就业实习期间，要求其配合本校及就业实习单位之督导，遵守各项实习规章，对于其在就业实习期间可能遇到疾病、医疗、人身伤害等风险，体育学院均已告知，但我们还是坚持在外就业实习，并自负就业实习期间的安全问题，承担一切风险及相关后果，本人绝无异议。此致敬礼家长签字：联系电话：班主任电话：*******办公室电话：********年月日知情同意书模板（二）姓名性别年龄诊断住院号因病情治疗需要，患者需行血液净化（血液透析/血液透析滤过/血浆置换/血液灌流/crrt/免疫吸附/其他）治疗。血液净化为一种有一定风险及难度的特殊体外循环治疗，鉴于当前医学科技水平限制、患者有个体特异、病情差异等，特别是在严重尿毒症、急诊重危、高龄患者中可能出现严重甚至危及生命的并发症。血液净化治疗中及治疗后可能存在以下医疗风险：1、心血管并发症：低血压、高血压、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭甚至呼吸心跳骤停等2、血液系统异常：局部出血、血肿，甚至重要器官组织大出血（颅内、消化道、心包等）；因病情需要减少或不用抗凝剂时可能出现体外循环凝血，使透析器、管路废弃要更换等3、各种感染：包括细菌性感染、病毒性肝炎、艾滋病等第1页共2页4、过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹、胸闷、心慌、呼吸困难、过敏性休克等5、血管通路影响：内瘘血栓形成、狭窄、堵塞、感染；留置导管的相关并发症如出血、感染、堵塞等6、失衡综合症、空气栓塞、溶血、血栓栓塞、水电酸碱失衡、热源反应等7、其他不可预见的意外我血液净化中心医护人员会遵守医疗服务职业道德，按医疗工作制度和医疗操作常规，尽力采取积极的防治措施避免或减少相关并发症，并尽力救治并发症。一旦发生以上并发症，可能对患者造成不同程度的人身损害和经济损失，但相关的医疗费用等不能减免。另外，为抢救治疗需要，一些特种血液净化技术（如血浆置换、血液灌流、免疫吸附、crrt等），因需要高值医用耗材（如血浆分离器、灌流器、吸附柱）和特殊高价药品（如白蛋白、血浆、大量置换液等），医疗费用相对昂贵，而且按规定有部分要患者自付。患者、家属享有知情、选择的权利。患者的有关病情、血液净化治疗的医疗风险等，医护人员已详细告知。患者/家属已知晓，对此表示理解，同意接受治疗，并愿意按有关规定承担医疗费。患者本人签名：患者委托人签名：与患者关系附身份证复印件（有）谈话医师签字：上级医师签字：第2页共2页
