篇一：设置医疗机构申请书范文附表1范文设置医疗机构申请书设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录。按照省级卫生行政部门规定填写。篇二：设置医疗机构申请书（范本）设置医疗机构申请书（范本一）被申请单位（人）：xx省卫生厅设置单位（人）（章）年月日设置可行性研究报告目录第一章承办单位简介第1页共7页1.1承办单位承办单位名称20XX20XX20XXx1.2申请单位基本情况◆◆第二章所在地区人口、经济、社会发展情况2.1xxx市人口情况2.2xxx市经济发展情况2.3xxx市社会发展情况第三章市场分析及需求预测3.1医疗机构现状分析3.2医疗机构发展趋势分析3.3需求预测篇三：医疗机构申请执业登记注册书（20XX新版）医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字第号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制附表5-1填表说明1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3.附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4.附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号第2页共7页码，只能填一个。5.附表5-2服务对象填写要求同4.6.附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7.附表5-3在诊疗科目代码前的□内划“√”方式填报。8.附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9.附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。10.附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。11.附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12.附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13.附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14.附表5-6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15.附表5-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括。挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：第3页共7页上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括。住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院的医疗费（元）出院者平均住院日附表5-2医疗机构简况登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员医疗机构地址服务方式□门诊□急诊□...
