第1页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共5页武汉市药品零售连锁企业换证申请表企业名称企业申请日期年月日申请人须知1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。5、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。7、本表可直接到武汉市食品药品监督管理局政务网站下载，网址：www.whda.gov.cn。第2页共5页第1页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共5页武汉市食品药品监督管理局制第3页共5页第2页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共5页药品零售连锁企业基本情况企业名称电话号码传真邮政编码门店数直营数加盟数注册地址仓库地址委托配送单位序号企业名称委托配送范围一二企业类型上年销售额（万元）注册资本（万元）有关人员姓名职务职称学历是否执业药师注册单位法定代表人企业负责人质量负责人质量管理机构负责人经营范围质量管理机构情况部门人数其中执业药师人数药师以上人数（除执业药师以药师以下人数无药学技术职称人数质量管理部门验收组养护组经营场所、仓库、温湿度监控、设施设备等主要情况经营场所建筑面积㎡验收养护室建筑面积㎡第4页共5页第3页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共5页仓库面积建筑面积㎡常温库㎡阴凉库㎡冷库m3仓库温湿度调控设备序号名称型号数量生产企业用途配送运输方式：配送药品运输及冷藏药品运输保温设备序号名称型号生产企业备注第5页共5页第4页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共5页法定代表人签字:年月日被委托人签字:联系电话:年月日
