医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：（一）《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料(交原件)及电子文档；（二）医疗机构执业许可证正、副本（验原件交复印件）；（三）医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料(验原件交复印件)；（四）上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档；（五）已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档；（六）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件交复印件）。第1页共30页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共30页深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书申请单位申请时间第2页共30页第1页共30页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共30页填表说明一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科第3页共30页第2页共30页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共30页室。床位数及床位收费价格的填写同上。四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单。五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。七、申请需提交的材料参考深圳市第4页共30页第3页共30页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共30页社会医疗保险配套管理办法《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》中的要求。八、需附上申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离。第5页共30页第4页共30页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共30页医疗机构名称医疗机构地址邮政编码所有制形式是否为营利性医院是否执业许可证号医院等级第6页共30页第5页共30页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共30页开户银行帐号主管部门法人代表联系电话医保分管领导联系电话医保管理部门负责人联系电话工作人员联系电话第7页共30页第6页共30页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共30页机构代码首次签约时间医院在职职工人数（编内）医院在职职工人数（含聘用）总人数高级职称中级职称初级职称卫生技术人员构成医生护士第8页共30页第7页共30页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共30页医技人员其他合计床位情况核定床位数实际开放床位数第9页共30页第8页共30页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共30页设备情况100万元以上设备共计台元50-100万元设备共计台元10-50万元设备共计台元第10页共30页第9页共30页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页共30页10万元以下设备共计台元科室设置及病床数科室负责人联系电话科室人员床位数床位收费标准第11页共30页第10页共30页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第11页共30页第12页共30页第11页共30页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第12页共30页第13页共30页第12页共30页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第13页共30页重点科室设置及床位数科室负责人联系电话科室人员床位数床位收费标准第14页共30页第13页共30页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第14页共30页第15页共30页第14页共30页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第15页共30页大型...
