第1页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共8页No：湘燃备字[]号燃气工程竣工验收备案申请表湖南省建设厅印制填表说明第2页共8页第1页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共8页1、表一中，勘察、设计、施工、监理单位的业务范围一栏，主要填写与燃气工程相关的内容。各单位需提供加盖法人公章的资质证书复印件。2、表二中，勘察、设计、施工、监理、建设单位意见，应分别填写是否同意通过竣工验收。3、填写表格应字迹端正，内容真实，签名必须真实有效，单位公章必须符合法定资格要求。4、本表不得翻印，复印无效。5、本表一式二份，建设单位、备案机构各一份。第3页共8页第2页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共8页燃气工程竣工验收备案申请表表一工程名称建设单位名称工程地点管网长度米用户数量户工程造价万元施工许可证编号燃气报警器品牌开工日期年月日竣工验收日期年月日施工图审查机构名称施工图审查批复编号勘察单位名称资质等级勘察工程范围设计单位名称资质等级设计工程范围施工单位名称资质等级承包工程范围监理单位名称资质等级第4页共8页第3页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共8页监理工程范围表二竣工验收意见勘察单位意见（公章）项目负责人：年月日法人代表：年月日设计单位意见（公章）项目负责人：年月日法人代表：年月日施工单位意见（公章）项目负责人：年月日法人代表：年月日监理单位意见（公章）第5页共8页第4页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共8页总监理工程师：年月日法人代表：年月日建设单位意见（公章）项目负责人：年月日法人代表：年月日表三燃气工程竣工验收文件目录1、建设工程竣工验收报告；2、规划、公安消防、环保等部门出具的证明文件或者准许使用文件；3、施工单位签署的工程质量保修书，住宅工程的《住宅工程质量保证书》和《住宅工程使用说明书》；4、燃气泄漏报警器、燃气表的质量合格证及气源适配性检测证明；5、材料设备出厂合格证、材质说明书、安装技术说明书；6、管道、调压设施的强度和阀门的气密性实验记录、管道防腐检验记录、管道及附属设备检查记录；7、焊接外观检查记录和无损探伤检查记录；8、法律、法规必须提供的其他文件。初审意见（签名）年月日备案该工程竣工备案资料已于年月日收到，并于年第6页共8页第5页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共8页意见月日组织有关专家人员到工程现场检查，所查出问题也已按要求整改，准予备案。（公章）年月日备案经办人备案机关负责人备注燃气工程竣工验收通过交付使用后，所发生的一切质量问题由建设单位全面负责处理，并按有关规定依法追究质量问题责任单位和经济赔偿。燃气工程安全隐患限期整改通知书：经查，你单位建设的燃气工程存在以下安全隐患：违反了《城镇燃气设计规范》、《湖南省燃气管理条例》等有关规定，现责令你单位在日内对以上安全隐患进行整改，整改完毕后将《燃气工程安全隐患整改情况报告》报当地燃气行政管理部门。第7页共8页第6页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共8页被检查单位负责人签字：联系电话：检查人员签字：年月日注：1、此表作为湘燃备字[]号《燃气工程竣工验收备案申请表》附表。2、此表一式二份，建设单位一份，备案一份。燃气工程安全隐患整改情况报告针对燃气工程建设中存在的安全隐患，单位进行了整改，整改情况如下：施工单位：（公章）监理单位：（公章）建设单位：（公章）主管部门：（公章）第8页共8页第7页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共8页年月日注：此表作为湘燃备字[]号《燃气工程竣工验收备案申请表》附表。
