2021肝硬化患者凝血功能障碍的管理要点全文VIP专享VIP免费

2021肝硬化患者凝血功能障碍的管理要点（全文）肝硬化患者通常伴有实验室指标显著异常，例如用于评估凝血功能的血小板计数(PLT)和凝血酶原时间/国际标准化比值(PT/INR)。传统观念认为PLT水平下降和凝血功能障碍提示有创操作时患者出血风险显著增加。然而，当前认为上述观点显著低估了终末期肝病相关的止血稳态，PLT水平降低和PT/INR升高并非预测出血的必要因素。在肝硬化患者中，PLT水平降低和PT/INR升高提示的凝血功能障碍严重程度并不能预测大部分肝硬化出血相关并发症，包括食管静脉曲张出血。与此同时，尽管这些患者存在血栓形成(包括深静脉血栓、肺栓塞、内脏静脉血栓或中风)风险，但临床医生对应用传统抗凝剂如维生素K拮抗剂(VKA)仍有顾虑。此外，在使用VKA的患者中通过PT/INR评估出血风险和监测治疗终点的检测策略在肝硬化患者中可能并不适用，因为肝硬化患者同时存在促凝和抗凝紊乱。近期，可测量纤维蛋白凝块形成及溶解的更为综合的检测方法已在肝硬化患者中得以验证其实用性，并有望获得肝硬化患者凝血功能异常的全貌。本指南旨在为肝硬化患者出血稳态及血栓预防和治疗的临床相关问题提供建议。预测肝硬化患者出血或血栓事件具有挑战性，对这一领域现有证据详细梳理，从而为这一人群提供最安全有效的管理措施至关重要。本指南还附1份技术评审报告(TechnicalReview)，针对以下问题总结了对应系统综述和荟萃分析证据。本文的证据质量描述为高、中、低、很低，很低的评级表明估计效应存在很大的不确定性，证据质量是决定推荐意见强度的关键因素。指南采用这种评估方法，将这些标准严格应用于特定的PICO(患者、干预措施、对照、结局)问题，在此，将主要推荐意见摘译如下。1哪种检测策略对肝硬化患者出血风险评估最有益?该问题旨在评估肝硬化患者非手术操作相关的出血风险增加情况(出血或死亡率)，包括2个方面：(1)肝硬化患者在操作前是否应该进行血液黏弹性试验(VET)？推荐意见：行常规胃肠道操作的稳定肝硬化患者，对术前是否需要行VET用于预测出血风险无推荐意见。(无推荐，证据质量无)(2)是否应在操作前检测PLT和PT/INR预测操作相关出血风险？推荐意见：对于接受常规胃肠操作(如腹腔穿刺、胸腔穿刺、静脉曲张套扎、结肠息肉切除术、内镜逆行胰胆管造影和肝活检)的稳定肝硬化患者(已知基线凝血异常)，建议不过多开展术前检测，包括重复检测PT/INR或PLT。(推荐强度：有条件，证据质量很低)肝硬化患者围手术期的出血风险不同，与疾病特征相关，如Child-Turcotte-Pugh评分高的肝硬化患者或慢加急性肝衰竭患者出血风险显著增加。急性肾损伤等其他因素也可增加或改变手术风险。目前无直接证据表明术前采用常规检测方法(如PT/INR和PLT)可以准确预测肝硬化患者出血。鉴于证据不足和获益有限，因此条件性推荐意见不支持术前的常规凝血检测。VET可动态检测血凝块的形成、强度及溶解时间；可区分凝血系统、血小板、纤溶系统的不同组分及其在血凝块形成中的作用。本指南回顾了在肝硬化合并凝血功能障碍患者中行VET检查(包括血栓弹力图或旋转式血栓弹力测定)的5个随机对照试验，凝血功能障碍的定义为INR＞1.8和/或PLT＜50×109/mL，结果表明，VET对术后出血、输血需要量和死亡率未见显著获益。由于证据的局限性(罕见的出血事件和未设立常规使用对照组)，本指南专家组未对VET提出建议，并将此问题列为一个重要的证据空白。2术前预防性治疗[即输血制品或血小板生成素受体激动剂(TPO-RA)]纠正凝血参数和/或PLT水平能否降低肝硬化患者出血风险?该问题旨在评估术前预防输血或使用TPO-RA对肝硬化患者非外科手术中出血或死亡结局的影响，包括2个方面：(1)对于伴有PLT水平下降或PT/INR延长的肝硬化患者，是否应术前输注血小板和/或新鲜冰冻血浆，以防止手术相关出血?推荐意见：对于接受常规胃肠操作(如腹腔穿刺、胸腔穿刺、静脉曲张套扎、结肠息肉切除术、内镜逆行性胰胆管造影和肝穿刺活检)的稳定肝硬化患者，建议不常规使用血液制品(如新鲜冰冻血浆或血小板)来预防出血。(推荐强度：有条件，证据质量很低)注释：该建议适用于大多数没有严重PLT水平下降或严重凝血功能障碍的稳定肝硬化患者。对...