区中低收入老人特别照顾津贴申请表VIP免费

第1页共2页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共2页臺北市區中低收入老人特別照顧津貼申請表申請日期：年月日壹、照顧者（即申請人）及受照顧者資料說明一１．照顧者(即申請人)資料姓名性別□□男女出生年月日年月日身分證字號戶籍地址區里鄰路（街）段巷弄號樓聯絡電話居住地址□同上□不同上，居住地為區里鄰路（街）段巷弄號樓與被照顧者關係申請人匯款郵局帳號戶名局號--帳號--２．受照顧者資料姓名性別□□男女出生年月日年月日身分證字號戶籍地址□同照顧者戶籍地□不同上，戶籍地為區里鄰路（街）段巷弄號樓聯絡電話居住地址□同上□不同上，居住地為區里鄰路（街）段巷弄號樓貳、申請應備文件應備文件□1.□照顧者及受照顧者身分證正、背面影本2.受照顧者低收入戶卡正、背面影本或本市中低收入戶老人□生活津貼（核准函）影本3.照顧者匯款郵局存摺封面影本3.其他證明文件參、照顧者(即申請人)切結書切結書１．本人確實未從事全時工作，並負擔受照顧者主要照顧責任(依本辦法第3條第3款規定)２．本人確實與受照顧者設籍並實際居住本市(依本辦法第4款規定)３．本人確已向受被照顧者確認並經其同意若經社會局審核准予發給本津貼後將不再重複享領居家服務、中低收入老人重病住院看護補助、日間照顧服務補助、或政府提供之其它照顧服務補助，且不入住機構收容安置。(依本辦法第2條第2款、第7條規定)４．本人若經社會局審核准予發給本津貼後將不僱用看護(傭)照顧受照顧者。(依本辦法第2條第2款規定)５．本人同意若經社會局審核准予發給本津貼，願意接受社會局委託之督導人員每月定期到家訪視，及本局委託之評估人員對受照顧者失能程度每半年複評一次說明二。(依本辦法第8條規定)以上若發生以上之事實，社會局將停止發給本津貼。以上資料若有不實致溢領情事，本人願主動繳回，或同意社會局按月抵扣本人或受照顧者領取之本市其它相關補助或津貼，並負擔法律責任。申請人簽章：切結日期：民國年月日此致臺北市政府社會局肆、評估人員初審意見1.書表證件部份□書表證件齊全□□□□書表證件不齊全缺照顧者及受照顧者身分證正、背面影本受照顧者低收入戶卡影本或中低收入老人生活津貼（核准函）影本照顧者匯款郵□局存摺封面影本其他證明文件，2.照顧者與受照顧者身份資格部份□照顧者具下列身份資格之一□與受照顧者同為計算家庭總收入之成員□為受照顧者出嫁之女兒或子為他人贅夫者及其配偶。□為受照顧者二親等以內之直系血親卑親屬。□照顧者並不具上述身份資格之一3.受照顧者失能評估部份□受照顧者經評估單位（人員）作日常生活活動功能量表評估為重度以上或符合特定身心障礙項目及申請標準□受照顧者經評估單位（人員）作日常生活活動功能量表評估為未達重度且亦不符合特定身心障礙項目及申請標準4、照顧者實際照顧情形□照顧者經評估人員評估具照顧能力，且實際負擔照顧責任□照顧者經評估人員評估無照顧之事實或無法負擔照顧責任初審單位意見□□符合不符合，相關處理意見：初審單位核章伍、社會局複審意見社會局審核□□符合資格，故自年月日起核准補助。不符資格，駁回其補助，原因科室主管股長承辦人第2页共2页第1页共2页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共2页說明一：依本辦法第二條規定受照顧者應符合下列規定：一、領有中低收入老人生活津貼。二、未接受機構收容安置、居家服務、未僱用看護（傭）、未領有政府提供之日間照顧服務補助或其他照顧服務補助。三、失能程度經直轄市、縣(市)主管機關指定或委託之評估單位（人員）作日常生活活動功能量表評估為重度以上，且實際由家人照顧。四、實際居住於戶籍所在地。依本辦法第三條規定照顧者並應符合下列規定：一、年滿十六歲，未滿六十五歲，且無社會救助法第五條之三第一款至第三款、第六款及第七款規定之情事。二、屬下列情形之一者：（一）同為領取中低收入老人生活津貼應計算家庭總收入全家人口之成員。（二）出嫁之女兒或子為他人贅夫者及其配偶。（三）受照顧者二親等以內之直系血親卑親屬。三、未從事全時工作，且實際負責照顧受照顧者。四、與...