老年幸福感调查问卷尊敬的前辈。您好。我们是顾路中学初三（3）班的学生。为调查老年人心理健康状况，我们正在做一项关于老年人幸福感的调查。您对每个问题的真实想法对于研究非常重要，我们盼望得到您的帮助。谢谢您。基本情况1、您的性别：a男b女2、您的年龄：a41-50岁b51-60岁c61-70岁d71-80岁e80岁以上3、婚姻状况：a未婚b已婚c离婚d分居e丧偶4、文化程度：a小学及以下b初中c高中职高中专d大专5、您退休前从事的时间最长的职业（单选）：a公务员b工人c农业劳动者d做家务e其他6、您来的户籍所在地：aXX县区b非XX县区c曹路本镇7、您的居住状况：a独自一人b与配偶同居c自己与子女居住d养老机构8、您对目前的医疗状况：a很满意b满意c较满意d一般化e不满意9、您个人的经济主要来源是：a退休工资b政府补贴c子女资助d其它收入10、您实际的身体状况是。a非常健康b偶尔有点小毛病c小毛病不断d虽有疾病但对日常生活和心理没有影响11、近一月来，您与子女的交往频率（包括相处通信电话联系）a经常来往第1页共2页b无事不来往c极少或从不来往12、您经常参加活动（运动）吗。如早晚锻炼、打麻将，下棋，跳老年舞、参加社区组织的公益活动等。a每天b每周至少三次c每周至少一次d很少参加e不参加最后，感谢您支持我们本次的调查，祝您身体健康。调查日期调查者受访者签名第2页共2页
