样本冠心心衰的临床处置【学习目标】一、技能目标1．熟练收集冠心病患者的资料。2．学会根据收集到的具体资料判断疾病和护理问题。3．根据判断熟练进行处置。4．学会监测血压、吸氧。二、知识目标1．掌握冠心病病人病因、冠心病急症的临床表现、现场急救、用药注意事项、健康教育、护理要点。2．熟悉冠心病的临床表现、分型、特异性辅助检查、治疗原则；3．了解冠心病的危险因素，冠心病的发病机制。【任务描述】患者，男，71岁，因反复胸闷气促心悸20余年，加重伴双下肢浮肿3天，来院就诊。作为接诊医生，请对新病人进行接诊和临床处置。【任务实施】一、接诊及收集资料用心倾听，开放式引导，重视与患者沟通。1.S(主观资料)：⑴病史：于20余年前发现胸闷气促、心悸、头晕、无胸痛、无头痛、无恶心呕吐等不适，长期口服“欣康”等药物治疗，3天前出现双下肢浮肿，夜尿增多，胃纳减退。⑵心理-社会状况：患者高中文化，（退休前办公室职员）退休人员，不锻炼。饮食口味偏重，常吸烟偶饮酒。性格内外型，自信心强，忍耐性好。无医疗费用顾虑，但担心疾病复发与出院后正常活动受限。五口之家，家庭关系和睦，邻里关系融洽。享受退休职工医疗保险。2．O（客观资料）⑴体格检查：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压140/95mmHg，身高175cm，体重68.9Kg，肺部听诊有湿罗音，听诊心律绝对不齐，检查无明显异常，腹部检查未发现阳性体征。⑵辅助检查：①实验室检查：血常规示白细胞4.39*10^9/L，中性75.4%，大生化，甲状腺功能未见明显异常。甘油三酯3.50mmol/L，血清总胆固醇6.70mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.0mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.52mmol/L。②心电图检查：房颤心律。③胸部X线检查：心影增大，B超检查检查正常。二、A（评估）1．目前该患者存在什么问题？在患者的陈述中，有哪些是与冠心病有关的危险因素？患者属于哪种类型？病情严重程度如何？⑴目前该患者存在：冠心病（心衰、心律失常）。患者于短期内出现胸痛心悸气促，心率110次/分，律绝对不齐，心音强弱不一，伴双下肢浮肿、夜尿频多等，系病情危重的征兆。应首先采取一切有效措施控制心绞痛症状。该患者存在以下危险因素：1）年龄，性别；2）摄盐量过多、饮酒；3）肥胖（BMI=27.76kg/m2）；4）高脂血症（甘油三酯3.50mmol/L，总胆固醇＞6.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇＞2.0mmol/L）；5）职业因素；6）家族倾向。⑵患者属于冠状动脉作样硬化性心脏病（心力衰竭和心律失常型）。依据如下：1）老年男性；2）有冠心病病史20年；3）加重伴双下肢浮肿3天；4）心电图检查：房颤心律；5）甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇增高，高密度脂蛋白胆固醇降低。2．目前该患者主要存在哪些护理问题？（1）舒适的改变（视力模糊、头痛）：与血压急剧增高有关。（2）活动无耐力：与心力衰竭有关。（3）知识缺乏：与平时症状轻微以致患者不重视疾病有关。（4）潜在并发症（脑血管意外，心、肾功能衰竭）：与血栓掉落有关。（5）有受伤的危险：与高血压头晕、眼底病变（视力改变）、降压药致血压过低有关。（6）焦虑：与担心疾病的预后有关。三、P（计划）－与患者协商，知情同意1．一般治疗：①体位：休息，提供一个安静的环境。避免不良刺激和不必要的活动，协助生活护理。②吸氧，给予吸氧，保持呼吸道通畅。③心理护理，稳定患者情绪。④心电、血压、呼吸监护。严密监测血压，每5～10分钟监测血压一次。⑤饮食指导：低盐、低脂饮食。⑥每天称体重：比前一天增加0.5kg说明心衰加重。2．内科治疗：在于改善冠状动脉供血和心肌的营养，控制纠正心衰和心律失常。①纠正心衰，如地高辛、西地兰、利尿剂等。②扩张冠状动脉的药物：如欣康。③抗血小版聚集、抗凝药物：如阿斯匹林。④血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如培哚普利。⑤β受体阻滞剂：如美托洛尔（注意：心衰纠正有小剂量开始使用）。⑥醛固酮受体拮抗剂：如螺内脂。3．介入治疗。4．外科治疗。四、观察与护理1．密切观察病情变化：监测生命体征，心电监护，观察有无呼吸困难、咳嗽、咳泡沫痰，突然胸骨后疼痛等心脏受损的表现；观察是否有头痛、...
