普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单姓名张小建 性别男 年龄 76 岁 床号 14028 床 住院病历号 432879 电话 13505773160民族汉 藉贯温州 文化程度不详 职业不详 婚否已婚 宗教信仰无入院方式：扶行 卫生处置：剪指甲入院时间 2014-11-12 入院医疗诊断慢性阻塞性肺疾病 主管医生曹曾蕾简要病情:患者因“咳嗽咳痰 50 年，胸闷气促 20 年，加重 10 天 ”于，拟诊“慢性阻塞性肺疾病”收住入院。 T37.5℃ P75 次/分 R22 次/分 BP134/75mmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养：身高未测 cm 体重 61 Kg 过去三个月体重有无减轻：无 有（减轻 公斤）体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮（部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位双下肢程度轻度）口腔粘膜：完整 破损 其他 假牙：无 有（请选择、请选择）食欲： 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管 尿色: 正常 茶色 混浊 血尿排便：正常 便秘 腹泻 ( 次/日) 失禁 大便变细 大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色活动：正常 容易疲倦 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 请选择自理能力：自理 需帮助 请选择 其他 完全依赖睡眠：正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂(药名剂量 )感觉：视力正常 视力低下 请选择 失明 请选择 其他 听力正常 听力下降 左 失聪 请选择 其他 疼痛：无 有（部位 性质 持续时间 间隔时间 ）饮食习惯：禁忌忌辛辣偏好清淡易消化吸烟：不吸 吸（每日 支，已吸 年） 已戒（ 年）饮酒：不饮 偶饮 大量 （每日 两 酒） 已戒（ 年）吸毒：无 有（名称 量 已吸时间 ） 已戒（ 年）过敏史：无 有（过敏药物名称 过敏反应表现 ）曾患疾病高血压 20 年，房颤 2 年 曾做过手术无 家族史无遗传病史沟通方式： 语言 文字 手势 表达与理解能力：良好 差 与人交流：良好 差对疾病认识：完全明白 一知半解 不知 情绪（病人自诉、外在表现）：情绪良好住院顾虑：无 有 ...
