第1页共49页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共49页奎屯市医疗机构档案资料目录序号材料名称份数页数备注第2页共49页第1页共49页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共49页行政许可告知事项一、为降低申请人申请设置社会医疗机构的风险，减少申请人不必要的损失，社会医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。二、申请人申请设置社会医疗机构必须符合行政许可条件。申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。三、医疗机构选址必须符合《医疗机构设置规划》，其场所必须为合法建筑或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知承诺书，并履行承诺书中确定的义务。申请人如不兑现承诺，行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的《设置医疗机构批准书》后，方可开展医疗机构的筹建。未取得《设置医疗机构批准书》，不得从事医疗机构的筹建活动（包括医疗用房的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开展医疗活动等）。六、如要变更《设置医疗机构批准书》中核准的医疗机构的主第3页共49页第2页共49页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共49页要负责人、类别、规模、选址和诊疗科目等，必须重新申请设置社会医疗机构。七、对未取得《设置医疗机构批准书》擅自开展筹建活动的申请人，行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对申请人予以查处。奎屯市卫生局医疗机构设置申请收件表提交人：联系电话：收件人：收件时间：年月日序号提交材料清单份数备注1设置医疗机构申请书2申办社会医疗机构可行性分析报告2.1设置单位（人）基本情况2.2拟设医疗机构主要负责人基本情况2.3拟设医疗机构基本情况2.4医疗机构诊疗科目申请表2.5拟聘人员情况总表2.6拟配置仪器设备情况2.7选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析第4页共49页第3页共49页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共49页2.8所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率2.9服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响2.10污水污物处理方案2.11通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况2.12资信证明2.13资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算2.14选址建筑平面图、科室设置平面图2.15联合办医合同2.16卫生行政部门受理意见3合法的房屋或用地产权证明或房屋租赁意向书4申请人承诺书4.1申请人设置医疗机构具体承诺附表一4.2申请人设置医疗机构具体承诺附表二5医疗机构名称申请核定表注：此件一式两份，提交人和收件人各一份，以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。奎屯市卫生局设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位(人)：地址：申请类别：名称：选址：所有制形式：第5页共49页第4页共49页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共49页核定内容床位(牙椅)：服务对象：诊疗科目：投资总额：注册资金(资本)：其他：提交文件目录：（1）（2）（3）（4）（5）设置单位(人)（章）年月日申办社会医疗机构可行性分析报告第6页共49页第5页共49页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共49页申办单位（章）申办人(负责人)（章）居住地址电话邮编第7页共49页第6页共49页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共49页申报日期年月日一、设置单位（人）基本情况单位（人）名称电话地址邮编单位性质联系人法人代表身份证号单位规模经营范围注册资金执照或政府批文备注：说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医未涉及项第8页共49页第7页共49页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径...
