第1页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共13页开办零售药店所需材料目录（1）申办人向所在地食品药品监督管理局（直属分局）提出筹建申请，并提交以下材料：1、材料目录；2、药品零售企业筹建申请表；3、拟办企业主要人员材料〔包括企业法定代表人、企业负责人、企业质量负责人、企业质量管理机构负责人或专职质量管理人员的学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明和个人简历((需注明从事药品经营工作经历、年限及有无《药品管理法》第76条规定情形)〕；4、拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生环境等情况说明；5、拟配置计算机管理信息系统情况说明；6、工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准证明文件；7、申办人对申请材料真实性保证声明。（2）筹建结束，向所在地食品药品监督管理局（直属分局）申请验收的材料：1、材料目录；2、现场验收申请；3、药品经营许可证（零售）申请表；4、所在地食品药品监督管理局（直属分局）批准筹建企业的申请表；5、拟办企业对照开办企业验收标准细则自查总结；6、拟办企业职工花名册（需注明姓名、性别、年龄、学历、专业、技术职称、执业资格、岗位、职务、培训情况、健康状况等）；7、拟办企业组织机构情况（包括各级组织机构的设置文件，组织机构质量管理职责框架图，企业法定代表人、企业负责人、企业质量负责人、企业质量管理机构负责人或专职质量管理人员任命文件等）；8、拟办企业药学技术人员的执业资格或技术职称证明、设区市级以上食品药品监督管理部门核发的岗位合格证明、以及不在其他单位兼职的相关证明；9、拟办企业营业场所、仓库平面布置图（详细注明面积和功能区域等）及房屋产权或使用权证明；10、拟办企业质量管理文件及仓储设施设备目录；11、申办人对申请材料真实性保证声明。注：提交的材料务必用A4纸打印或复印，标明目录并按顺序装订成册；审查后退回原件，复印件必须注明“与原件相符”字样并加盖局章；现场验收后，企业在江西省食品药品监督管理局网站上“药品许可证在线申请”网上申请，所填内容要求完整正确。附件：1、《药品经营许可证》（零售）筹建申请表2、《药品经营许可证》（零售）申请表第2页共13页第1页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共13页附件1：受理编号：药品零售企业筹建申请表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日第3页共13页第2页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共13页填表说明1、本表用A4纸从赣州市食品药品监督管理局网站（www.gzfda.com）下载粘贴一式二份，供申办人申请筹建药品零售企业（含连锁门店）时填报；2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写；3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、复印件；4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；5、申办人提交的筹建申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式二份，一并报送拟办企业所在地的食品药品监督管理部门。第4页共13页第3页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共13页表一：拟办企业基本情况企业名称注册（经营）地址邮编仓库地址经营方式经营范围企业经济性质企业类型投资金额（万元）联系人办公或住宅电话手机企业主要人员情况人员姓名性别年龄学历专业执业资格技术职称从事药品经营质管工作年限法定代表人企业负责人质量负责人质管机构负责人或专职质管员拟设营业场所、仓库情况营业场所面积(m2)仓库面积(m2)冷库容积(m3)主要设施、设备情况第5页共13页第4页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共13页表二：各县（市）食药监部门审批意见审查意见经办人：年月日第6页共13页第5页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为...
