江苏省肿瘤科质控中心质控工作督查方案 自查内容及评分标准VIP免费

2014江苏省肿瘤科质控工作督查内容与要求评分标准江苏省肿瘤科医疗质量控制中心二O—四年五月一、主要内容对各质控对象2013年1月~2014年6月的质控工作开展情况进行督查。二、督查时间2014年7月。三、督查的医院省肿瘤科质控中心各质控对象单位。四、督查内容与评分表肿瘤科督查内容与自查评分表（后附）。各质控对象应如实填写肿瘤科督查内容与评分表医院名称：年—月—日项目督查内容和要求检杳方式和评分标准标准分扣分依据自评分1、质控体系10分11体系建立，有元善的肿瘤科质控体系。查阅资料，自考查。未建立肿瘤科质控体系不得分。21-2专人负责医疗质量控制工作。查阅资料，自考查。不符合不得分。21-3医疗质量控制工作，运行状态良好。上报信息及时、准确，项目齐全，上报率100%。根据质控中心信息反馈及时找原因，纠正偏差。查阅资料。不上报扣分，上报不及时扣分，项目不齐全、上报率＜100%扣分。62、专科督查10分2-1有肿瘤科科室设置。查阅资料，自考查。不符合不得分。22-2人员配置合理，各级肿瘤科医师、护理人员结构、数量合理。查阅资料，自考查。不符合不得分。32-3有各级人员岗位职责，并能熟悉与履行。查阅资料，自考查。有岗位职责得分；不够熟悉或履行不力得分。32-4各级肿瘤科医师参加肿瘤化疗质量标准培训。查阅资料、证书。2督查内容和要求检杳方式和评分标准标准分扣分依据自评分3-1科室实行科主任负责制，责、权、利明确并洛实。查阅资料，自考查。做不到（或实行诊疗小组负责制）不得分，责、权、利不明确扣2分。23-2科主任了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策。科主任自考核。考核不合格扣分。23-3职工对科主任综合满意度385%。问卷调查10名医务人员。每下降1%扣1分。23-4有与科室管理相适应的规章制度，科室规章制度健全、落实（病房管理制度、医疗安全管理制度、医疗安全管理和医疗争议防范制度、医疗安全汇报内容规定、医患沟通办法、特殊病例手术/治疗审批制度、医嘱管理制度、病人入院、出院工作制度、住院病人转院、转科工作制度、临床用血管理制度）。查阅相关制度，自考查。规章制度不健全或落实不好不得分。43-5严格依法执业，专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。核查有关证件，自考查。有一人不符合规定不得分。23-6科主任全面负责科室医疗质量管理工作。科主任每月定期专题研究医疗质量管理工作并结合科室实际，制定有针对性的医疗质量改进措施，持续改进医疗质量；科室有质量管理小组每月定期活动。查阅资料，自考查。缺一次研究或科主任抓医疗质量不到位、不落实、发现医疗问题不及时处理、科室缺质量管理组织各扣分；科室质量管理组织不按时活动扣分。43、科室管理和制度20分督查内容和要求检杳方式和评分标准标准分扣分依据自评分3-7认真执行医疗质量和医疗安全核心制度（包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血申核制度），实行医疗质量责任追究制。结合病历检查考查制度落实情况。问考3人。有一项次核心制度执行不落实扣分；有一人问考不合格扣分；有一次追究制度不落实扣分。44-1医务人员“三基”考试合格率人人达标，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。查看培训资料及卫生行政部门考核成绩；抽考10%医务人员的“基础理论、基本知识”（80分合格）；自考核3名医师的基本技能。有一人“三基”考试、考核不合格扣分。44-2住院患者履行病情评估制度；认真执行《临床诊疗指南（肿瘤学分册）》，规范肿瘤综合治疗；治疗方案应经相关专业组讨论认定；住院一周诊断不明确要及时组织会诊或病例讨论。查阅资料，抽查运行、出院、死亡病历，自考查。有一项或一例不符合要求扣分。64-3常规恶性肿瘤的规范化治疗。查阅资料，抽查运行、出院、死亡病历，自考查。有一例不符合要求扣分。84-4乳腺癌规范化治疗。查阅资料，抽查运行、出院、死亡病历，自考查。有一例不符合要求扣分。64、技术技能...