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中国共产党第十三次代表大会生产和工作一线代表履职纪实表填报单位：填报时间：年月日姓名性别民族(照片)籍贯出生年月入党时间参加工作时间工作单位及职务所驻党代表工作室履职纪实评定履职纪实评定党组(党委、工委)意见(盖章)年月日县委组织部意见(盖章)年月日
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