第1页共29页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共29页科室质量与安全管理工作记录本（医疗分册）科室年份第2页共29页第1页共29页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共29页使用说明1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。3、记录本按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结，已填写的记录本由科室妥善保管备查，保存期限3年。4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动，能够应用医疗质量与安全管理指标，定期分析，并对上月自查整改活动体现的效果进行记录。5、记录本每半年进行一次总结和反馈，体现持续改进。6、科室根据附表1记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容，此表一式两份，一份科室存档，一份交科室主管部门。7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。第3页共29页第2页共29页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共29页目录1、科室质量与安全管理小组成员组成2、科室质量与安全管理小组职责3、科室质量与安全管理核心制度目录4、科室质量与安全指标5、科室质量与安全管理小组年度活动计划6、月份科室质量与安全管理小组活动记录7、半年科室质量与安全指标分析报告8、年终科室质量与安全管理小组活动总结第4页共29页第3页共29页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共29页科质量与安全管理小组组成组长：副组长：成员：职责：1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项质量与安全管理规章制度。2、在医院质量与安全管理委员会领导和主管部门指导下，定期对本科室的医疗质量与安全管理工作进行实时监控，保障医疗质量和安全。3、落实医院有关医疗质量与安全管理制度和措施并持续改进。4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理。5、建立风险预警机制，协调处理医患关系。6、科室医务人员资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转人员的业务培训及考核。7、研究制定科室临床路径与单病种质控实施办法，做好临床路径与单病种质控管理工作8、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相第5页共29页第4页共29页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共29页关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。医院医疗质量与安全管理核心制度目录1、首诊医师负责制2、三级医师查房制度3、疑难、危重病例讨论制度4、术前讨论制度5、死亡病例讨论制度6、危重患者抢救制度7、会诊制度8、查对制度9、病历书写基本规范与管理制度10、交接班制度11、医疗技术准入制度12、手术分级管理制度13、手术安全核查制度14、医患沟通制度15、临床输血管理制度16、分级护理管理制度2013年科质量与安全指标（内科）第6页共29页第5页共29页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共29页项目科室目标值月完成情况一.科室质量与安全指标1.出院患者总数2.介入手术总例数3.介入手术手术后并发症例数4.死亡例数5.非计划再入院例数6.非计划再次手术例数7.住院时间超过30天患者病情分析率8.科室平均住院日（天)9.科室安全（不良）事件上报例数20例/百床/年二.重点病种质量指标重点病种名称10.总例数11.死亡例数12.2周与1个月内再入院例数13.平均住院日（天)三.合理用药指标14.药品收入占医疗总收入比例（药占比）15.住院患者抗菌药物使用率16.抗菌药物使用强度(DDD)17.介入诊断患者抗菌药物使用率四.住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率(能送检的必须送检)18.使用抗菌药物总体送检率≥30%19.限制使用级抗菌药物送检率≥50%20.特殊使用级抗菌药物送检率≥80%五.医院感染指标21.医院感染发病率3.0%22.医院感染漏报率≤10%六.临床路径质量指标路径名称第7页共29页第6页共29页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共29页项目科室目标值月完成情况23.入径率≥50%24.完成率≥70%25.平均住院日（天)较前缩短或合...
