—PAGE\*MERGEFORMAT9—文本一贫困户信息采集表一、基本信息家庭住址：_________________省（区、市）_________________市（地、州、盟）_________________县（市、区、旗）_________________镇（乡、苏木）__________村__________自然村（屯）联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：识别标准（单选）：□国家标准□省定标准□市定标准贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户是否军烈属：□是□否是否独生子女户：□是□否是否双女户：□是□否二、家庭成员信息序号姓名性别证件号码与户主关系民族政治面貌文化程度劳动技能健康状况务工情况务工时间是否现役军人是否参加大病医疗保险1户主外出务工地点、企业24户口性质□农业家庭户口□非农业家庭户口三、致贫原因—PAGE\*MERGEFORMAT9——PAGE\*MERGEFORMAT9—主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足四、返贫原因（返贫户）□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□市场原因□产业项目失败五、收入情况工资性收入（元）转移性收入（元）养老保险金（元）生产经营性收入（元）计划生育金（元）生态补偿金（元）财产性收入（元）低保金（元）其他转移性收入（元）五保金（元）生产经营性支出（元）六、生产生活条件耕地面积（亩）是否通生产用电主要燃料类型有效灌溉面积（亩）与嘎查村主干路距离（公里）是否加入农民专业合作社林地面积（亩）入户路类型有无卫生厕所退耕还林面积(亩)住房面积（平方米）林果面积（亩）是否通生活用电—PAGE\*MERGEFORMAT9——PAGE\*MERGEFORMAT9—牧草地面积（亩）饮水是否困难水面面积（亩）饮水是否安全七、帮扶责任人序号姓名性别政治面貌帮扶单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间隶属关系单位地址联系电话12填表人：联系电话：户主签字：填表日期：年月日—PAGE\*MERGEFORMAT9——PAGE\*MERGEFORMAT9—文本二自然村信息采集表一、基本情况隶属行政村：自然村名称：组号：负责人：联系电话：D1总户数（户）D2c五保人口数（人）D1a贫困户数（户）（由户表生成）—D2d少数民族人口数（人）D1b低保户数（户）D2e妇女人口数（人）D1c五保户数（户）D2f残疾人口数（人）D2总人口数（人）D3劳动力人数（人）D2a贫困人口数（人）（由户表生成）—D3a外出务工人数（人）D2b低保人口数（人）二、生产生活条件D4到行政村距离（公里）D7是否通生活用电D5到行政村是否通沥青（水泥）路D8是否通宽带D6是否通生产用电填表人（签字）：审核人（签字）：填表日期：年月日—PAGE\*MERGEFORMAT9——PAGE\*MERGEFORMAT9—文本三贫困户家庭成员自然增加情况表行政村名称：行政区划代码：户主姓名：证件号码：姓名性别证件号码与户主关系民族政治面貌文化程度在校生状况健康状况劳动能力务工情况务工时间是否现役军人是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险是否参加新型农村社会养老保险或城乡居民社会养老保险增加原因注：1.村委会或驻村工作队针对有家庭成员增加的贫困户，以户为单位填报此表2.增加原因包括（1）新生儿、（2）嫁入、（3）户口迁入。—PAGE\*MERGEFORMAT9——PAGE\*MERGEFORMAT9—文本四贫困户家庭成员自然减少情况表行政村名称：行政区划代码：户主姓名户主证件号码减少家庭成员姓名减少家庭成员证件号码减少原因注：1.村委会或驻村工作队针对有家庭成员有减少的贫困户，以嘎查村为单位填报此表。2.减少原因包括（1）死亡、（2）嫁出、（3）出国定居、（4）判刑收监、（5）农转非、（6）户口迁出。—PAGE\*MERGEFORMAT9——PAGE\*MERGEFORMAT9—文本五农牧户摸底清查信息采集表一、基本信息二、家庭成员信息三、生产生活条件□贫困户□非贫困户家庭住址：旗县市区苏木乡镇嘎查村自然村户主姓名：家庭人口：人联系电话：开户银行：银行账号：贫困户属性：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户脱贫状态：□贫困户□脱...
