对所提供材料真实性的声明申请材料真实性自我保证声明我公司办理《医疗器械经营企业许可证》，提交如下材料：一、《医疗器械经营许可申请表》一式2份二、营业执照和组织机构代码证复印件各1份三、法定代表人、企业负责人、质量负责人的材料四、企业基本情况说明五、经营场所和库房的地理位置图、平面图及房屋使用权证明文件六、经营设施、设备目录1份七、经营质量管理制度文件目录1份八、计算机信息管理系统基本情况介绍和功能说明1份九、《授权委托书》1份十、医疗器械经营质量管理规范自查报告十一、专业技术人员一览表、专业技术人员的身份证复印件、简历、学历证复印件或职称、职业资质证明文件十二、申请材料真实性的自我保证声明1份十三、申请《医疗器械经营许可证》确认书1份XX县区子怡医疗器械有限公司（公司名称）法定代表人潘文婷保证本企业已认真阅读以下相关法律责任并郑重承诺，此次提交的以上材料内容均经本企业核实，确定属实、有效，如有提供虚假资料，愿承担相应法律责任，特此声明。公司名称（盖章）：法定代表人签名：年月日相关法律责任：1、申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请《医疗器械经营企业许可证》的，省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门或者接受委托的设区的市级（食品）药品监督管理机构对申请不予受理或者不予核发《医疗器械经营企业许可证》，并给予警告。申请人在1年内不得再次申请《医疗器械经营企第1页共2页业许可证》。（《医疗器械经营企业许可证管理办法》（局令第15号）第三十六条）。2、申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《医疗器械经营企业许可证》的，（食品）药品监督管理部门应当撤销其《医疗器械经营企业许可证》，给予警告，并处1万元以上２万元以下罚款。申请人在3年内不得再次申请《医疗器械经营企业许可证》。（《医疗器械经营企业许可证管理办法》（局令第15号）第三十七条）。第2页共2页
