XX市人民医院医疗质量与安全管理检查通报2013年第9期一、被检查科室：临床科室：急诊科、综合ICU、心内科、呼吸内科、消化内科、神经内一科、神经内二科、肾内科、血液、内分泌科、风湿免疫科、保健科、儿内科、肿瘤康复科、普外一科、普外二科、脊柱外科、关节外科、神经外一科、神经外二科、胸外科、手足外科、泌尿外科、肛肠外科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉科、麻醉科、口腔科、皮肤科、美容科、医学康复科、中医科、透析室、感染性疾病科。医技科室：影像科、超声科、检验科、放疗科、病理科、输血科、心电图室、脑电图室二、检查标准：《临床、医技科室质量考核标准》报：院长办公室、医疗质量管理委员会送：各职能科室发：被检查科室医务科2013年9月28日-1-一、临床科室环节质量检查情况通报：（一）内科科室督导反馈：心内科：1、300050（心肌梗塞）单病种未记录、监测。2、三线排班不合理。3、300436李凤岚，无病重抢救记录。4、300209病情告知书、入院病情评估表无医师签字。5、299837病程记录未打印签字，未及时记录病程，评估表无医师签字，299671病程记录未及时打印签字。呼吸内科：1、299167抢救记录无标题，未体现抢救。2、300210病情告知书医师无签字。3、无诊疗指南学习记录。4、肾内科病人299775刘长林，请呼吸科会诊24小时未完成。消化内科：1、三线排班不合理，无医师学习记录。2、299990评估表欠缺，时间一致性差，病程记录打印签字不及时，300441病程记录未及时打印签字，时间一致性差，无病情评估表。肾内科：1、制度学习记录本未见。2、299283无病重抢救记录。3、300498病人病情评估表、病情告知书无医师签字，无诊疗指南培训记录。4、300429评估表医师未签字，入院诊断及病程未及时签字，298716病程记录时间一致性差，未及时打印签字，无病情评估表。风湿免疫科：1、三线排班不合理。2、298132住院超30天未登记。3、无诊疗指南操作规范培训情况，300236、300256病程记录时间一致性差。4、298132三级医师查房（书写不规范）。保健科：1、消化科转入病人299990无病危抢救记录。2、无诊疗指南操作规范学习记录。3、299536病程记录未及时打印，记录有延迟，家属未及时签字，病情评估表未及时签字。299781病程记录未及时打印签字，时间一致性差，入院评估表未及时签字。4、295863、299536缺主治医师查房。神经内一科：1、陈塞文等患者死亡病例讨论、年龄、性别、住院号、床号、危重病例表头等空缺。2、298589主诉、初步诊断未执行分收分治。3、6例住院超30天病人未填写管理与评价表。神经内二科：1、王君兰等病人疑难危重病历讨论、住院号、床号不完整。2、300000病程记录未及时打印，300519初步诊断为急性上呼吸道感染，未落实分收分治，未及时打印病程记录。4、三线排班标记不明确。5、住院超30天病人283842，293443登记存档未归档，未填写评价表。血液、内分泌科：1、史秀兰死亡病人无危重讨论。2、299926、300040病程记录未及时打印。3、住院超过30天病人未填管理与评价表。儿科：1、死亡病例讨论本床号有空缺。2、300119入院记录医师未签字，病程记录打印不及时。3、药品不良反应上报不全，特殊抗生素使用未登记，输血患者无评估。4、会议记录无主持人等项目不全。-2-综合ICU：1、死亡危重病例讨论本患者年龄、床号有空缺。2、297246、300125病程记录签字不及时。3、无二线、三线排班，制度学习笔记不全。4、住院超过30天病人未填写管理与评价表。（二）外科科室督导反馈：脊柱外科：1、科室会议记录本无签字。2、299905手术名称不规范，无可能出现问题及对策。3、300181，9.20危急值病程记录。295238，7.19危急值无记录。4、300028，术前讨论记录过于简单。关节外科：1、科室会议记录签名不全；300097病程记录未打印，手术协议书无医师签名；300123病程记录未打印。2、300354拟实施手术名称不规范，无可能出现问题及对策。3、疑难危重病例讨论不全。4、300097知情同意书医生未签字，病程未打印。5、294155、243639住院30天无分析及主任查房。296705，8.13危急值无记录。6、临床路径未执行，299262未纳入无分析。神经外一科：1、299925术前讨论记录中关于...
