膈肌电活动指导机械通气撤机的临床研究VIP专享VIP免费

膈肌电活动指导机械通气撤机的临床研究郭伟光刘火根刘玲黄英姿杨毅刘松桥吴爱萍黄东亚吴晓燕邱海波东南大学附属中大医院【摘要】目的评价经食道膈肌电位（Edi）及神经肌肉强度指数（NMS）对机械通气撤机的指导意义。方法以2008年12月至2009年12月入住东南大学附属中大医院ICU的44例行机械通气且准备撤机的患者为研究对象。留置Edi导管，评估患者具备撤机条件后，行自主呼吸实验（SBT）30分钟（CPAP，PEEP5cmH2O），监测SBT0、5及30分钟时膈肌电活动信号、呼吸力学、血流动力学及血气分析等指标。SBT通过后拔除气管插管，如患者在拔管后48小时内需无创通气、气管插管或死亡，则认为撤机失败。结果44例患者中16例撤机失败，撤机成功及失败患者的年龄、机械通气时间、撤机时急性生理与慢性健康评分II无显著差异。（1）撤机成功与失败患者撤机参数的比较：①Edi：SBT30min时，撤机失败患者Edi明显高于撤机成功者（p<0.05）。撤机失败患者Edi随SBT时间延长明显增加，但撤机成功与失败患者各时间点间Edi均无统计学差异。②NMS：SBT0、5、30min撤机失败患者NMS的中位数分别为507、521、486μV.bpm，在相应时间点，均明显高于撤机成功患者（334、380、291μV.bpm，P均<0.05）。③浅快呼吸指数（f/Vt）：撤机失败患者SBT0、5min时f/Vt较成功患者明显增加（P<0.05）。④口腔闭合压（P0.1）及吸气时间比值（Ti/tot）：SBT过程中撤机成功与失败患者P0.1与Ti/tot无统计学差异。（2）撤机参数对撤机失败的预测价值：SBT30min时，Edi和NMS预测撤机失败的AUC分别为0.785和0.778（p<0.05），具有较高的预测价值；而f/Vt、P0.1及Ti/tot预测撤机失败的AUC分别为0.673、0.540及0.409（p>0.05）。SBT30min时，以Edi>16.7μV作为预测撤机失败的临界值，其敏感性为81.8%，特异性为72.0%；以NMS>339μV.bpm作为预测撤机失败的临界值，其敏感性为100%，特异性为56.0%。结论Edi及NMS是良好的临床撤机指标，SBT30min时Edi和NMS对于撤机失败具有较高的预测价值。【关键词】机械通气，撤机，经食道膈肌电位，神经肌肉强度指数，呼吸浅快指数，口腔闭合压机械通气是危重患者治疗与抢救的重要手段，当低氧血症及呼吸衰竭纠正后，及时撤机恢复患者自主呼吸功能是机械通气治疗的最终目的。临床上约20～30%的机械通气患者出现困难撤机或延迟撤机现象【1】，膈肌功能障碍及呼吸负荷增加是重要原因之一。经食道膈肌电位（Electricalactivityofthediaphragm，Edi）可能是反映膈肌电位较准确的指标，当呼吸中枢功能完整时，其一定程度上反映呼吸中枢驱动及呼吸负荷。神经肌肉强度指数（Neuro-MuscularStrengthindex,NMS）是单位时间呼吸中枢驱动的强度，也是反映呼吸肌收缩的持久性及耐力的指标。在自主呼吸实验（SpontaneousBreathingTrial，SBT）过程中通过监测Edi及NMS反映患者呼吸负荷及膈肌耐力，提高撤机的预测价值，增加撤机成功率。本研究以SBT患者为研究对象，观察SBT不同时间点Edi、NMS与常规撤机指标（P0.1、f/Vt和Ti/tot）,评价经Edi及NMS对机械通气撤机的指导意义。对象及方法一、对象选择2008年12月至2009年12月入住东南大学附属中大医院44例机械通气准备撤机的患者男21例，女23例，平均年龄（68.0±17.2）岁。1.入选标准：①18-85岁的患者，性别不限；②机械通气时间≥24小时；③通过SBT前筛查试验；④签署知情同意书。本研究方案经东南大学附属中大医院伦理委员会批准。2.排除标准：①严重呼吸中枢抑制、高位截瘫、神经肌肉病变；②食道梗阻、食道穿孔、严重食道静脉曲张出血、上消化道手术；③胸廓畸形、膈疝；严重心、肝、肾等脏器功能衰竭、血流动力学不稳定；④严重凝血功能障碍的患者；⑤妊娠、肿瘤终末期。二、方法1．Edi导管放置选择Edi导管（瑞典Maquet公司）：导管深度选择：深度采用NEX法测量，即计算患者鼻梁（N），经耳垂（E）至剑突（X）的距离（NEX，单位：cm），从而估计插入深度（Y=NEX*0.9+18）。根据预测深度经鼻放置Edi导管，并与呼吸机Edi模块（瑞典Maquet公司）相连。导管位置确认：Edi监测界面，4道心电图从上到下P波振幅逐渐减小，至第4道波P波消失，蓝色标记信号出现在第2，3道波...