神经内科专业案例考核02一、病史摘要基本信息：患者，男，65岁，身高170cm，体重60kg,BMI20.76kg/m2，于2021年7月23日入院，2021年8月6日出院。主诉：发现口角歪斜2天余。现病史：患者于7月21日中午13点左右无明显诱因出现口角向右歪斜，伴有不自主流涎，饮水呛咳，左下肢肢体无力感，无言语不清，无意识丧失，无四肢抽搐。患者于22日上午就诊于云南省中医医院，行急诊CT提示：右侧基底节区脑梗死，未行相关治疗，遂至同仁医院，行颅脑MRI示：右侧基底节区、右侧枕叶区多发高信号影，考虑亚急性脑梗塞，未行相关治疗；患者为求进一步治疗，来我院急诊就诊，予以“抗血小板、稳定斑块、改善循环、护胃”等治疗后，口角歪斜较前好转，现以“急性脑梗死”收入我科，病程中，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往史及既往用药史：“高血压”病史2年余，血压最高190/80+mmHg,服用硝苯地平控释片30mg/次，每天1次降压，平时未规律监测血压，血压控制不详；“胃溃疡”病史4年余，曾服奥美拉唑肠溶胶囊和铝碳酸镁咀嚼片治疗，具体不详；“高尿酸”病史3年余，曾服中药治疗具体不详；否认“糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无“手术、输血、外伤”史，预防接种史不详。个人史：抽烟40年，平均20支/天，已戒烟2年；曾有6-7年每天饮白酒600ml，现偶尔饮白酒。家族史：父亲、母亲健在，兄弟姐妹及子女身体健康。过敏史：否认药物及食物过敏史。查体：T36.3°C,BP147/73mmHg,P46次/分，R20次/分。患者急性起病，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，腹软、无压痛，双下肢不肿。专科查体：神清，口角略微向右歪斜，无构音障碍，查体合作，左侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射存在，右侧肢体肌力5级，左上肢肌力5级，左下肢肌力5-级，四肢肌张力可，双侧腱反射对称引出(++)，巴氏征(-)，颈软，克氏征(-)，双侧深浅感觉正常，双侧共济正常。NIHSS评分3分，洼田饮水试验1级，GCS评分15分，mRS评分1分。辅助检查：(7月22日)外院颅脑MRI:右侧基底节区、右侧枕叶区多发高信号影，考虑亚急性脑梗塞。我院急诊心电图报告：1、窦性心动过缓；2、大致正常心电图。急诊血生化：ALT42U/L、AST28U/L、TBIL3.3pmol/L、DBIL1.2pmol/L、TG3.13mmol/L、HDL-C0.81mmol/L、LDL-C2.48mmol/L、BUN8.9mmol/L、Cr110umol/L、UA721umol/L、HC0317mmol/L、GFR-EPI60.4*ml/（min*1.73mT）；DIC筛选：FIB4.33g/L。入院诊断：1.急性脑梗死（右侧基底节区、右侧枕叶区大动脉粥样硬化型）；2.高血压3级很高危组；3.窦性心动过缓；4.高脂血症；5.高尿酸血症；6.胃溃疡。二、住院期间相关检查1、生命体征日期7・237.247・257・267・277.287.297・30T(°C)36.336.636.436.436.136.436.236.5P（次/分）4648565855577160SBP(mmHg)124-147124-132134-161130-142137-144114-143126-144131-148DBP(mmHg)64-7363-7478-8767-7676-8169-7972-8270-87日期7・318・18・28・3（术前）8・3（术后）8・48・58・6体温（C）36.436.336.136.036.136.136.336.4P（次/分）6452546146454956SBP(mmHg)111-132124-142112149-15696-12092-119104-117129DBP(mmHg)65-8260-735672-7848-6748-6651-66712、血常规日期2021.7.222021.7.302021.8.22021.8.5WBC(*109/L)10.9813.2613.6814.80NEUT#(*109/L)5.638.759.028.75LYMPH#(*109/L)4.133.103.074.63NEUT%51.265.865.959.1RBC(*1012/L)4.854.794.564.08HGB(g/L)151153142128PLT(*109/L)255267240267hsCRP(mg/L)162.6324.243、肾功能日期2021.7.262021.7.302021.8.22021.8.5BUN(mmol/L)9.610.97.611.3Cr(umol/L)100107100116UA(umol/L)683461278339GFR-EPI[ml/(min*1.73mA2)]67.762.467.756.64、其它检查7月26日(D4)粪便常规+隐血、尿常规、甲状腺功能5项、抗心磷脂抗体谱、抗核抗体谱：未见明显异常。7月26日(D4)血同型半胱氨酸测定(色谱法)：HCY22.60ymol/L。7月26日(D4)定性术前八项：HBsAg(-)阴性、HBsAb(+)阳性、HBeAg(-)阴性、HBeAb(-)阴性、HBcAb(-)阴性、HCV(-)阴性、HIV_Ab(-)阴性、TPPA(-)阴性、TP-PA(-)...
