2022缺血性脑卒中急性期诊断与治疗全文VIP专享VIP免费

2022缺血性脑卒中急性期诊断与治疗（全文）一、评估与诊断急性缺血性脑卒中的评估和诊断包括病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：（1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病；（2）是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中；（3）脑卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度；（4）能否进行溶栓治疗？是否进行血管内治疗？核对适应证和禁忌证；（5）结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。【推荐意见】1.按上述诊断流程处理疑似脑卒中患者。2.对疑似脑卒中患者应行头颅平扫CT或常规头MRI（T1WI/T2WI/DWI）检查。3.应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查，尽量缩短检查所需时间。4.应行心电图检查，有条件时应持续心电监测。5.运用神经功能缺损量表评估病情程度，择机评估脑卒中后认知障碍及情感障碍。6.在不影响溶栓或血管内取栓的情况下，应行血管病变检查，必要时根据起病时间及临床特征行多模影像学评估，以决定是否进行血管内取栓治疗。二、一般处理（一）呼吸与吸氧【推荐意见】1.必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。2.无低氧血症的患者不需常规吸氧。（二）心脏监测与心脏病变处理【推荐意见】1.脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变。2.避免或慎用增加心脏负担的药物。（三）体温控制【推荐意见】1.对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗感染治疗。2.对体温＞38℃的患者应给予退热措施。（四）血压控制【推荐意见】1.缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予较快速降压治疗，并严密观察血压变化，避免不良反应。可选择静脉用抗高血压药物，建议使用微量输液泵给予抗高血压药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。2.准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究。3.对接受rt-PA静脉溶栓的患者早期降压治疗是安全的（收缩压130~140mmHg），可以降低颅内出血的发生率，但并不能改善患者的功能预后。4.脑卒中后病情稳定，若血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的抗高血压药物或开始启动降压治疗。5.脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心排血量减少的心脏问题。（五）血糖【推荐意见】1.血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，可将高血糖患者的血糖控制在7.8~10.0mmol/L。2.血糖＜3.3mmol/L时，可给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗，目标是达到正常血糖。三、特异性治疗特异性治疗包括改善脑血液循环（静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）、他汀及神经保护等。（一）静脉溶栓【推荐意见】1.对缺血性脑卒中发病3h内和3.0~4.5h的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证（表1、表2）严格筛选患者，尽快静脉给予阿替普酶溶栓治疗。使用方法：阿替普酶0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者。表13h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证注：rt-PA，重组组织型纤溶酶原激活剂，同表2；INR，国际标准化比率；APTT，活化部分凝血酶时间；ECT，蛇静脉酶凝结时间；TT，凝血酶时间，1mmHg=0.133kPa。表23.0~4.5h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证注：INR，国际标准化比率；PT，凝血酶原时间。2.发病在6h内，可根据适应证和禁忌证...