危险化学品从业单位安全标准化考核申请表申请单位：第1页共39页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共39页一、基本情况调查单位名称地址性质□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它法人代表电话邮编联系人电话传真手机电子信箱有否倒班情况□有□否如有，请注明倒班人数及方式/员工总数厂休日周六、日可否占用1．本次申请的考核为：□一级企业考核□二级企业考核2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：。3．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：。4．安全标准化牵头部门：5．现场考核时您希望使用何种语言？□汉语□英语□其它6．计划在什么时间考核。2011年月日～日7．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务8．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）名称用途数量（t）属性9．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容名称地址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述///////////////第2页共39页第1页共39页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共39页//////////二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容1．近一年发生死亡、重伤和职业病的情况：近一年无死亡、重伤和职业病。2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：可能造成较大安全事故的活动有：（1）车间生产过程3．安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）：公司安全管理方面：制定了安全管理的方针目标，建立健全了安全管理制度，明确了各级安全管理责任，并与各单位签定了安全目标责任书，做到了分级管理，分线负责。公司安全管理机构设置情况：（1）成立了以公司总经理为组长，安全、生产、技术和工会等部门领导为成员的安全生产领导小组；（2）公司安全生产领导小组下设立了安全管理办公室，办公室设在安全环保部，并配备了专职安全管理人员，负责公司安全、职业卫生监督管理工作。公司自建厂以来，未发生过重伤、死亡事故和职业病。第3页共39页第2页共39页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共39页4．有无特殊危险区域或限制的情况：公司生产厂区及储罐区禁止一切易燃物存在！三、其他信息1．贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？□是□否2、在提交申请书时,请同时提交如下文件：营业执照复印件，法人或委托法人资格证明行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件企业简介生产/服务的主要过程的流程图或示意图地理位置图及厂区平面示意图主要生产设备和检测设备清单安全标准化管理制度清单自评报告重大风险清单重大危险源清单安全生产方针、目标适用的安全生产法律法规和其他要求清单企业自评得分：分第4页共39页第3页共39页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共39页法定代表人签名：（申请单位盖章）日期：年月日第5页共39页第4页共39页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共39页四、说明第6页共39页第5页共39页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共39页为了使我们能够合理安排考核，请您填写上述表格并请寄至。1.申请考核的企业应承担下列义务：依据《危险化学品从业单位安全标准化规范》及其它有关规定实施安全标准化，并有效运行；2．同意遵守考核要求，提供考核所需要的信息。联系人：地址：邮编：电话：传真：E-mail：第7页共39页第6页共39页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共39页表三危险化学品从业单位安全标准化□自评/□考核报告企业名称：企业地址：电话：传真：邮编：自评/考核组长：成员：自评/考核日期：年月日至年月日第8页共39页第7页共39页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共39页自评/考核情况概述：为了贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》及《国务院关于进一步加强安全生产工作的决定...
