附件三：国家环境友好工程申报表项目名称建设单位（盖章）项目地点法人代表联系电话邮政编码环保部门填写收到申报表日期编号国家环境保护总局制填表说明一、本表根据《国家环境友好工程评比办法》和《国家环境友好—20—工程评分办法》编制。二、本表为建设项目申报国家环境友好工程必备材料之一，需在申报国家环境友好工程时按要求填写。三、本表未尽事宜，可附文说明。四、封面需加盖建设单位公章。五、本表一式四份。表一、建设项目概况表项目名称建设地点建设单位建设性质新建、改扩建、技改—21—法人代表联系人邮政编码联系电话通讯地址省（自治区、直辖市）市（县）决算总投资环保投资占总投资比例％工程立项审批部门审批时间及文号环评报告书审批部门审批时间及文号初步设计审批部门审批时间及文号试生产批准部门审批时间及文号环保竣工验收审批部门审批时间及文号设计、施工变更审批部门审批时间及文号开工时间试生产时间环保验收时间工程总体验收时间环评单位施工单位初步设计单位验收监测或调查单位—22—1、工程内容及规模：2、环保设施建设与环保措施落实情况，包括主要设施名称、型号、规格、数量：3、环境保护设施质量及措施评定：—23—表二、建设项目环境保护工作情况表日常环境管理（环境管理机构、制度建立；环境监测机构、人员、设备配备情况）主要环境保护设施及措施落实情况及环保设备运转情况清洁生产水平，主要污染物治理工艺、技术的先进程度和水平；落实生态保护措施成效污染物排—24—放情况（试生产期间和建成投产后）是否在施工及试生产过程中出现污染或扰民事件表三、建设单位自我评定—25—表四、建设单位申报材料清单—26—表五、评分汇总表—27—指标资料管理工程环境加分总分验收监测（调查）单位预评分结果省级环境保护局审核评分国家评审委员审核评分每次评分时间及有关情况说明表六、省级环境保护行政主管部门意见表—28—省级环境保护行政主管部门推荐意见：（公章）经办人（签字）：年月日备注：—29—表七、总局评审意见表最终评分结果评审委员会评审意见：年月日评审委员（签字）：备注：表八、公示情况及总局核定意见表—30—公示情况：国家环境保护总局核准意见：—31—
