复杂性腹腔感染的治疗毛恩强上海交通大学附属瑞金医院ICU/急诊科第一页，共五十六页。复杂性腹腔内感染•复杂性腹腔内感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和/或脓肿有原发的感染灶发生扩散，继发细菌种类复杂出现在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎第二页，共五十六页。化脓性胆囊炎ACST/肝脓肿肠瘘腹膜炎化脓性阑尾炎腹腔多发脓肿阴道直肠瘘重症急性胰腺炎第三页，共五十六页。常见疾病与状态•肝胆系统ACST：尤其是伴有胆漏胆漏：胆道相关手术、Child手术、肝破裂、肝移植胆囊坏疽或穿孔：肝脓肿：腹腔渗液或血源性播散第四页，共五十六页。第五页，共五十六页。•胃肠道•食道漏：食道与胃或空肠的吻合口漏•胃漏：创伤或炎症引起•十二指肠漏：医源性或感染引起•小肠漏：造瘘口漏•结肠漏：感染或IBD•阴道直肠瘘：手术损伤•肠间脓肿：引流不畅致剩余感染期第六页，共五十六页。第七页，共五十六页。•胰腺相关感染•重症胰腺炎后腹膜后感染•坏死组织感染•消化道漏：胰漏、胆漏、肠漏、胃漏•剩余感染第八页，共五十六页。ClinicalInfectiousDiseases2022;50:133–64复杂性腹腔内感染常见微生物病原菌患者%（n=1237）兼性需氧革兰阴性菌大肠埃希菌71克雷伯菌属14铜绿假单胞菌14奇异变形杆菌5肠杆菌科5厌氧菌脆弱拟杆菌35其他拟杆菌属71梭菌属29普雷沃登菌属12消化链球菌属17梭杆菌属9真杆菌属17革兰阳性需氧菌链球菌属38粪肠球菌12屎肠球菌3肠球菌属8金黄色葡萄球菌41237例腹腔内微生物学确诊的感染第九页，共五十六页。第十页，共五十六页。第十一页，共五十六页。第十二页，共五十六页。复杂腹腔感染的治疗•外科引流•抗生素经验性降阶梯停止抗生素应用的指征•Sepsis处理第十三页，共五十六页。外科引流•根底的治疗•原那么上外科感染需行引流(SAP例外)•耐药菌源于引流推迟•引流(Operationand/orMID)指征•消化道漏•难以控制的Sepsis第十四页，共五十六页。强化治疗48小时仍不能控制的感染抗生素广覆盖或目标性治疗：G-、G+、抗真菌纠正贫血，Hb>80g/l纠正低蛋白血症，>30g/l负水平衡，消除第三间隙的液体第十五页，共五十六页。•引流的方法选择•开腹引流：消化道漏、无法穿刺引流的感染灶•微创引流•包裹良好且具体表较近•剩余感染难以施行手术•急性肾衰病人推迟手术第十六页，共五十六页。急诊或亚急诊外科引流感染灶术前腹部增强CT“行军地图〞一旦疑心外科感染，应积极诊断，果断处理留置三腔或双腔引流管—主动引流留置空肠营养途径，如空肠造瘘、鼻空肠管等第十七页，共五十六页。第十八页，共五十六页。外科引流对脏器的影响手术导致毒素扩散，大量吸收中毒性休克心肌损伤：心脏骤停呼吸：ARDS肾脏：SepticARFDIC第十九页，共五十六页。防止脏器损伤的措施充分引流感染灶，但不过度“无毒素〞手术“DCS〞手术理念术中可给予糖皮质激素第二十页，共五十六页。抗生素的选择与应用策略抗生素宿主细菌临床转归微生物学(原发疾病及状态)•细菌•耐药性药代动力学•ADME•给药方案药效学•抗菌谱•PK/PD•杀菌剂/抑菌剂•PAE(PostantibioticEffects)•联合•临床疗效•细菌去除•患者依从性•耐受性•费用/效益•不良反响宿主•免疫力•植入物•肝肾功能•初始治疗•手术第二十一页，共五十六页。2004年全球IAIs病原菌监测48.0%16.0%9.0%13.0%9.5%4.5%大肠埃希氏菌属克雷伯菌属肠杆菌属其他肠杆菌铜绿假单胞菌其它非肠杆菌46.0%17.0%8.0%13.0%11.0%5.0%大肠埃希氏菌属克雷伯菌属肠杆菌属其他肠杆菌铜绿假单胞菌其它非肠杆菌46.0%17.0%8.0%13.0%11.0%5.0%大肠埃希氏菌属克雷伯菌属肠杆菌属其他肠杆菌铜绿假单胞菌其它非肠杆菌肠杆菌科占占整个革兰阴性杆菌的86%RossiF,BaqueroF,HsuehPR,etal.InvitrosusceptibilitiesofaerobicandfacultativelyanaerobicGram-negativebacilliisolatedfrompatientswithintra-abdominalinfectionsworldwide:2004resultsfromSMART(StudyforMonitoringAntimicrobialRe...
