消化系统急症第一页，共五十一页。急性上消化道出血第二页，共五十一页。概念急性上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的急性出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血。上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20％。第三页，共五十一页。病因•1、消化性溃疡•2、食道胃底静脉曲张破裂•3、急性胃黏膜病变•4、胃癌•5、胆道、胰腺疾病•6、全身性疾病：血液病、尿毒症、SLE、感染、应激、药物第四页，共五十一页。临床表现1、前驱病症：腹痛、头晕、心悸、恶心2、呕血和黑便〔1〕出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪，在幽门以下者可仅表现为黑粪。出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起呕血。第五页，共五十一页。临床表现〔2〕呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈咖啡色，那么说明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。第六页，共五十一页。临床表现〔3〕黑粪呈柏油样是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。第七页，共五十一页。临床表现3、失血性周围循环衰竭出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高；收缩压降至80mmHg以下，呈现休克状态。皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷。病人疲乏，精神萎靡、烦躁不安，重者反响迟钝、意识模糊。少尿或无尿。第八页，共五十一页。临床表现4、肠性氮质血症〔1〕血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约24～48hr到达顶峰，一般不超过14.3mmol/L〔40mg/dl〕，3～4天恢复正常。〔2〕如病人血尿素氮持续增高超过3～4天，无明显脱水或肾功能不全的临床表现，那么提示有上消化道继续出血或再次出血；如无活动性出血的证据，且血容量已根本补足而尿量仍少，那么应考虑是否已发生肾衰竭。第九页，共五十一页。临床表现5、发热大量出血后，多数病人在24h内出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3~5天。6、贫血第十页，共五十一页。诊断急诊胃镜检查的诊断准确率达90%以上。急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其他相关指标加以判断。第十一页，共五十一页。诊断如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降〔下降幅度大于15~20mmHg〕心率加快〔上升幅度大于10次/分〕，已提示血容量明显缺乏，是紧急输血的指征。第十二页，共五十一页。诊断如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清那么已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。第十三页，共五十一页。出血量的估计大便隐血试验阳性提示每日出血量＞5ml出现黑粪说明出血量＞50～70ml胃内积血量达250~300ml可出现呕血一次出血量＜400ml，无病症＞400~800ml，可出现休克前期表现短期内出血量＞1000ml，可出现休克。第十四页，共五十一页。出血程度的临床分级程度出血量血红蛋白脉搏血压尿量主要病症〔ml〕〔g/L〕〔次/分〕〔mmHg〕轻度＜500正常正常正常正常头晕、畏寒〔全身总量的10~15％〕中度800～1000100~80＞10090~70尿少口渴、心悸〔全身总量的20％〕／60~50眩晕、晕厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿烦躁、〔全身总量无尿意识模糊的30％以上〕昏迷第十五页，共五十一页。是否继续出血或再出血的判断出现以下情况应考虑继续出血或再出血：〔1〕反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或胃管抽吸液持续为血性；〔2〕黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；〔3〕经充分补液、输血后休克未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定。第十六页，共五十一页。是否继续出血或再出血的判断〔4〕红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高〔5〕在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；〔6〕门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时...
