机务培训中心课件不可作为维修依据不安全事件调查技能第一页，共二十页。R1版2014-3-4机务培训中心课件不可作为维修依据2课件名称不安全事件调查技能课程分类专业知识编写唐昊庆、费英杰课件编号KFX-E0025版本R1规定课时4学时编写/修订日期2015年9月28日考核笔试口试不考试适用学员见培训提纲参考资料《民用航空安全信息管理规定》第二页，共二十页。R1版2014-3-4机务培训中心课件不可作为维修依据3课程目标掌握不安全事件调查方法和技巧。通过本课程学习，使学员能够：第三页，共二十页。R1版2014-3-4机务培训中心课件不可作为维修依据4培训提纲术语和定义12不安全事件调查技巧第四页，共二十页。R1版2014-3-4机务培训中心课件不可作为维修依据5术语和定义1不安全事件：是指符合《民用航空安全信息管理规定》（CCAR-396-R2）所定义的民用航空安全信息上报标准的事件，包括民航局定义的民用航空器事故、民用航空器事故征候、民用航空其他不安全事件样例；中国东方航空股份有限公司定义的严重差错、重着陆事件、雷击事件，以及其他不安全事件。第五页，共二十页。R1版2014-3-4机务培训中心课件不可作为维修依据6术语和定义1严重差错：是指《中国东方航空股份有限公司航空安全严重差错标准》中的飞行严重差错、机务维修严重差错、客舱严重差错和航空地面严重差错。第六页，共二十页。R1版2014-3-4机务培训中心课件不可作为维修依据7术语和定义1重着陆：是指《中国东方航空股份有限公司重着陆事件安全技术管理办法》中的着陆载荷警戒事件、重着陆事件、严重重着陆事件。雷击：《中国东方航空股份有限公司雷击事件管理规定（暂行）》中的一般雷击事件和严重雷击事件。其他不安全事件：民用航空其他不安全事件样例中的事件，但不属于公司严重差错、重着陆和雷击事件。第七页，共二十页。R1版2014-3-4机务培训中心课件不可作为维修依据8培训提纲不安全事件调查技巧12术语和定义第八页，共二十页。R1版2014-3-4机务培训中心课件不可作为维修依据9不安全事件调查技巧2安全管理是一个系统工程，不安全事件调查是安全管理重要的组成部分，作为事后管理的典型方法，长期以来为保证安全运行发挥着巨大的作用。随着安全管理体系（SMS）不断向纵深推进，不安全事件调查也被赋予了新的职能：从制定整改措施、“亡羊补牢”式的事后管理逐步演变为不安全事件信息获取和分析，制定风险防范控制措施的事前管理。不安全事件调查将在安全管理过程中发挥更大的作用。第九页，共二十页。R1版2014-3-4机务培训中心课件不可作为维修依据10不安全事件调查技巧2不安全事件调查是指：查明不安全事件发生的各种原因，并深入剖析产生这些原因的因素，挖掘各流程和要素之间的不匹配。不安全事件调查的目的是：查明原因，制订对策，消除隐患，防止同类事件的再次发生。第十页，共二十页。R1版2014-3-4机务培训中心课件不可作为维修依据11不安全事件调查技巧2独立原则：任何非事件调查单位、部门和个人不得干扰、阻碍正常的调查工作客观原则：调查应当坚持实事求是、客观公正、科学严谨，不得带有主观倾向性深入原则：调查应当查明不安全事件发生的各种原因，并深入分析产生这些原因的因素，挖掘各流程和要素之间的不匹配全面原则：事件调查不但应查明和研究与本次事故发生有关的各种原因和产生因素，还应查明和研究与本次事件的发生无关、但在事件中暴露出来或者在调查中发现的、在其他情况下可能对航空器安全构成威胁的所有问题不安全事件调查的原则第十一页，共二十页。R1版2014-3-4机务培训中心课件不可作为维修依据12不安全事件调查技巧2不安全事件调查员应具备的素质高尚的道德品质精湛的业务能力严谨的工作作风第十二页，共二十页。R1版2014-3-4机务培训中心课件不可作为维修依据13不安全事件调查技巧2不安全事件调查流程成立调查组，确定调查方法和预案了解责任单位运行组织管理情况掌握责任人的运行资质、生理状况、工作经历等向相关责任单位/责任人了解事件的基本情况，完成调查笔录提取并分析相关数据调查取证收集来自局方和飞机、发动机制造/维修厂家的相关信息运用三维还原、模...
