内镜黏膜下剥离术围手术期处理河南科技大学第二附属医院李伟伟第一页，共二十五页。ESD围手术期定义•指从确定行ESD手术起至与本次手术有关的治疗根本结束为止的一段时间，包括术前准备、术中操作、术后恢复至人工溃疡愈合的全过程。有专家提出将围手术期截止至患者出院，但这样可能并不利于风险控制：在人工溃疡愈合前，都有迟发出血等并发症发生的风险，尤其是特殊人群，如服用抗栓药物人群和高龄患者风险更高。第二页，共二十五页。1.明确适应症1.食管病变适应症：日本食管协会制定的食管ESD的绝对适应症为局限于上皮层和固有层的粘膜内癌、小于2/3食管管腔周径；相对适应症为浸润程度小于粘膜肌层下200um的粘膜下癌，此类患者因淋巴结转移率高，内镜治疗术后可能需要追加其他治疗。随着治疗手段及预防食管狭窄的进展，现在环周切除已成为可能。第三页，共二十五页。•2.胃适应症：第四页，共二十五页。•3.结直肠病变ESD制定适应症•注：LST-NG：侧向发育型肿瘤非颗粒型；LST-G：侧向发育型肿瘤颗粒型。第五页，共二十五页。2.知情同意•1.麻醉意外•2.下颌关节脱位•3.粘膜感染及损伤•4.术中或术后出血•5.食管、胃、大肠穿孔•6.病灶切除不完全或基底部有恶变，需进一步根治性手术治疗•7.术中及术后发生心、肺、肝、肾等重要脏器损害，心脏骤停等意外•8.其他情况第六页，共二十五页。3.内科疾病处理•1.心脏病：高血压控制接近正常；纠正心律失常；心功能不全患者稳定1月后治疗；心梗病人稳定半年以上。•2.呼吸系统：控制肺部感染，改善肺功能，FEV1%＞60%•3.糖尿病：术前应用胰岛素，血糖控制在10mmol/l以下。•4.肝肾功能：肝功能A级；肾功能Ccr＞50ml/min第七页，共二十五页。4.抗凝药物处理第八页，共二十五页。术前准备排除严重的心肺疾病；停用抗凝药物、免疫抑制剂、激素；禁食≥6h；结直肠病变需要按标准结直肠外科的肠道准备进行；必要时术前30min静滴抗生素第九页，共二十五页。术中处理静脉麻醉，心电监护；气管插管〔上消化道〕；解痉〔下消化道〕；CO2灌注；腹腔穿刺排气第十页，共二十五页。术中并发症处理•1.出血：急性少量出血是指术中创面渗血或喷射性出血持续1min以下，能够成功内镜下止血；急性大量出血是指术中活动性渗血或喷射性出血且内镜下止血困难，需中断手术和〔或〕输血治疗，手术当日或次日Hb较术前降低20g／L以上。•在ESD操作中，预防出血比止血更重要，对较小黏膜下层血管，可用各种切开刀、铥激光电凝，对于较粗的血管，用止血钳钳夹后电凝。第十一页，共二十五页。•2.穿孔：术中内镜直视下发现穿孔，或临床上可见腹膜刺激征，术后腹部X线或CT提示穿孔表现，应考虑为穿孔。•当穿孔发生时，内镜下即可夹闭裂口进行修补，可使用金属夹缝合裂口，以预防腹腔感染，降低腹膜炎的发生风险。内镜下成功夹闭后，建议予患者禁食禁水〔胃穿孔建议禁食2d〕、胃肠减压、静脉输液、抗生素使用等保守治疗。必要时外科干预。第十二页，共二十五页。术后处理根据切除后管壁缺损的大小，修补的满意程度，禁食1~5d，流质→半流→软食；胃肠减压；体位：半卧位〔必要时〕；抗生素〔二代头孢〕；PPI、黏膜保护剂〔上消化道病变〕；密切关注病理；术后3,6,12m内镜随访第十三页，共二十五页。术后并发症处理•1.术后出血•迟发性出血最常见的定义为ESD所致溃疡的明显出血且需要再次内镜下止血的情况。当与术前相比血红蛋白较术前下降20g／L，生命体征发生变化，或出血呕血、便血、黑便时那么可在内镜检查前就发现出血。迟发性出血可分为48h内出血和超过48h出血。大局部迟发性出血发生在ESD术后48h内，可持续至术后2周。第十四页，共二十五页。•术后迟发性出血首选内镜下止血，如止血钳止血、黏膜下注射药物止血等。•外科治疗第十五页，共二十五页。•2.术后穿孔•迟发性穿孔是指ESD期间无穿孔，ESD术后即刻无病症或游离气体存在，随后突然出现腹膜刺激病症，或术后腹部平片或CT提示纵隔下有游离气体存在的情况。迟发性穿孔是一种非常少见的并发症，发生率约为0.1％～0.45％，多发生在ESD术后1～2d。•迟发性穿孔的发生可能与ESD期间电灼烧或反复电凝，导...
