表1:实验室资质认定(机动车检测机构)申请书实验室名称(盖章):主管部门名称(盖章):申请日期:国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1.用墨笔填写或计算机打印,字迹要清楚
2.填写页数不够时可用A4纸附页,但须连同正页编为第页,共页
3.“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门(若无行业行政主管部门的此项不填)
4.本《申请书》所选“□”内划“√”5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效
6.本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请
实验室概况1
1实验室名称:公司地址:实验室地址:邮编:传真:E-mail:法定代表人:职务:固话:手机:联络人:职务:传真:手机:1
2所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填):地址:邮编:传真:E-mail负责人:职务:电话:1
3主管部门名称(若无主管部门的此项不填):地址:邮编:传真:E-mail负责人:职务:电话:1
4实验室设施特点:固定□临时□可移动□多场所□1
5法人类别1
1独立法人实验室社团法人□事业法人□企业法人□其他□1
2实验室所属法人(非独立法人实验室填此项)社团法人□事业法人□企业法人□其他□2
申请类型及证书状况2
1计量认证首次□扩项□复查□其他□2
2获取证书情况:计量认证证书编号:证书有效截止日:3
申请资质认定的专业类别:4
实验室资源:4
1实验室总人数:名高级专业技术职称名,占%;中级专业技术职称名,占%;初级专业技术职称名,占%;其他名,占%4
2实验室资产情况:固定资产原值:万元;仪器设备总数:台(套)产权状况:自有□%租用□%合资□%4
3实验室总面积m2检测室面积:m2温恒面积:m2户外检验场地面积:m24
4多场所名称地点(适用时):5
附表:附表1:申请资质认定检测能力表
1:授权签字人申请一栏表附表2
授权签字人申请表附表3:组织机构