医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他()分类性质(1)政府举办的非营利性(2)其他非营利性(3)营利性(4)其他()隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡镇属(8)村属(9)其他()主管单位名称服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积平方米建筑面积平方米建筑面积中业务用房面积平方米资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他编制床位数实际开放床位数牙科诊椅数备注请在□中划“V”医疗机构诊疗科目(一)代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注医疗机构诊疗科目申报表(二)代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□15
精神科□31
病理科□15
01精神病专业□15
02精神卫生专业□32
医学影像科□15
03药物依赖专业□32
01X线诊断专业□15
04精神康复专业□32
02CT诊断专业□15
05社区防治专业□32
03磁共振成像诊断专业□15
06临床心理专业□32
04核医学专业□15
07司法精神专业□32
05超声诊断专业□15
08其他□32
06心电诊断专业□32
07脑电及脑血流图诊断专业□16
传染科□32
08神经肌肉电图专业□16
01肠道传染病专业□32
09介入放射学专业□16
02呼吸道传染病专业□32
10放射治疗专业□16
03肝炎专业□32
11其他□16
04虫媒传染病专业□16
05动物源性传染病专业