申请编号:受理编号:申请时间:受理时间:天津市建筑施工企业安全生产标准化考评申请表企业名称:填报日期:年月日天津市城乡建设委员会企业法定代表人声明本人（法定代表人）(身份证号码)郑重声明，本企业填报的《天津市建筑施工企业安全生产标准化考评申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工安全生产标准化考评，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人代表:(签名)(企业公章〉年月日一、企业基本情况企业名称注册地址(邮编)营业执照注册号联系电话传真电话电子邮箱联系人企业资质证书编号安全生产许可证编号有效期近三年内承建项目数量项目考评合格率%优良率%近三年企业自评结果年年年近三年生产安全事故年起年起年起二、企业主要负责人简况法定代表人姓名职称专业固定电话移动电话经理姓名职称专业分管安全生产副经理姓名职称专业三、企业安全生产标准化自评人员简况自评机构负责人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话从事安全管理年限自评机构成员序号姓名职称专业从事安全管理年限四、企业安全生产标准化考评情况考评意见承办人签字:年月日部门负责人意见部门负责人签字:年月日考评机关意见负责人签字:年月日申请编号:受理编号:申请时间:受理时间:天津市建筑施工项目安全生产标准化考评申请表企业名称:填报日期:年月日天津市城乡建设委员会企业法定代表人声明本人（法定代表人）(身份证号码)郑重声明，本企业填报的《天津市建筑施工企业安全生产标准化考评申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工安全生产标准化考评，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人代表:(签名)(企业公章〉年月日一、工程基本情况工程名称结构类型建筑面积开工时间竣工时间建设单位名称项目负责人勘察单位名称负责人设计单位名称负责人施工单位名称项目经理监理单位名称项目总监安全备案通知书编号安施工措施备案时间二、项目安全生产标准化自评人员简况项目自评组负责人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话从事安全管理年限项目自评组成员序号姓名职称专业从事安全管理年限三、建筑项目安全生产标准化自评汇总表〈可另附页〉自评时间(年月)月自评得分项目名称及分值安全管理文明施工脚手架基坑工程模板支架高处作业施工用电物料提升机与施工升降机塔式起重机与起重吊装施工机具满分100分满分10分满分15分满分10分满分10分满分10分满分10分满分10分满分10分满分10分满分5分合计项目安全生产标准化自评得分(合计/自评次数〉四、项目安全生产标准化自评结果自评分值:项目自评组负责人(签字):项目自评组成员(签字):五、建设单位、工程监理单位意见建设单位意见建设单位项目负责人签字:年月日工程监理单位意见项目总监签字:年月日六、项目安全生产标准化考评情况考评意见承办人签字:年月日部门负责人意见部门负责人签字:年月日考评机关意见负责人人签字:年月日
