去骨瓣减压术后并发对侧硬膜下积液的治疗体会江苏省苏北人民医院神经外科•去骨瓣减压可以代偿颅内空间，使肿胀的脑组织外膨，减少对脑干等重要组织的压迫，是针对重型颅脑损伤患者经常采用的治疗手段，有利于患者度过脑水肿高峰期。但去骨瓣减压破坏了颅内正常的生理平衡，其并发症也随之而来。对侧硬膜下积液就是其中之一，若处理不当，可能会造成癫痫、脑疝、甚至死亡等。•现将我科2013年12月至2017年5月例去骨瓣减压术后并发对侧硬膜下积液患者的临床特点汇报如下，并简单讨论其原因及治疗措施。•临床资料•男16例，女4例，年龄42-76岁，平均60岁，神经重症监护病房（NICU）19例，普通病房1例。•纳入标准：（1）广泛脑挫伤、硬膜下、硬膜下或颅内出血、蛛网膜下腔出血伴颅内压增高等达手术指证；（2）意识障碍逐渐加重或生命体征不稳定者；（3）硬膜下积液发生在幕上一侧去骨瓣减压对侧；（4）CT显示去骨瓣减压对侧出现新月形低密度影；（5）积液最大深度>3mm。•致伤原因：交通事故10例，意外摔伤5例，自发脑出血5例。•入院时GCS评分3-5分8例，6-8分5例，9-12分3例,12-15分4例。单侧瞳孔散大2例，双侧瞳孔散大2例，瞳孔对光反射迟钝5例，对光反射消失9例，脑疝17例。•急诊手术17例，限期手术3例，骨瓣大小8×9cm：1例，8×10cm：2例，10×12cm：10例，10×13cm：2例，11-12×12-13cm：5例，。所有患者去骨瓣后均行头颅CT确诊表现为对侧半月形或弧形低密度影，积液宽度4-26mm，平均11.4mm，出现积液时间为术后1-14天，平均6.1天。•治疗•（1）非手术治疗当硬膜下积液量<30ml,中线结构无移位时，予保守治疗。方法包括：①床头抬高30°，弹力绷带加压包扎；②腰椎穿刺术或腰大池引流术；③限制脱水剂的使用；④纠正贫血或低蛋白血症。⑤抗血管痉挛、营养支持及对症治疗。17例患者采取保守治疗，其中11例患者积液明显减少或消失，1例患者积液无增减，4例患者自动出院，2例患者因颅内病情过重死亡。•（2）手术治疗1例患者行硬膜下积液微创穿刺引流术，4天后积液明显减少，拔管14天后积液消失；1例患者行硬膜下-腹腔分流术，10天后复查CT积液未见明显减少，后行去骨瓣减压术，术后25天积液消失。•关于去骨瓣减压术后并发对侧硬膜下积液的形成机制，目前尚未完全明确。较为认可的学说有以下几种：形成原因•（1）压力失衡学说：去骨瓣减压后，肿胀的脑组织通过骨窗外膨，对侧压力下降，使硬脑膜与蛛网膜之间腔隙增大，而膨出的脑组织不易复位，加上脑水肿的到来，便会促进硬膜下积液的形成•（2）单向活瓣学说：头部外伤时，蛛网膜被撕裂，活瓣形成，随着脑组织的搏动、呼吸、咳嗽、打喷嚏等用力动作时，脑脊液经漏口流入硬膜下间隙，而不能返回蛛网膜下腔，由此硬膜下积液越积越多•（3）脑脊液循环障碍学说：去骨瓣减压后，大气压压迫大脑浅静脉，静脉压力增高，使脑脊液循环阻力增大，导致脑脊液回流障碍•（4）血脑屏障破坏学说：血脑屏障破坏后渗出的蛋白等成分阻塞蛛网膜的绒毛，使脑脊液循环受阻，另外，渗出的蛋白具有吸水作用，在一定程度上加剧了硬膜下积液的形成。•（5）脑萎缩学说：老年患者脑组织逐渐萎缩，脑内相对空间增大，蛛网膜下腔的脑脊液也逐渐增多。•去骨瓣减压后对侧硬膜下积液的临床表现不典型，尤其在早期，诊断往往需要依据影像学。本研究中，20例患者入住NICU，由于病情重，监护力度大，头颅CT复查较频繁，因此在早期就可以发现硬膜下积液。•根据硬膜下积液的自然病程及动态CT表现，可以分为以下4种。分型•（1）消退型：即积液逐渐减少或消失。本组有13例患者属于消退型（2）稳定型：积液量无增减。本组1例患者属于稳定型。•李某某，男，63岁，2017-01-14因“突发意识不清两小时”入院。•入院查体：神志深昏迷，不能睁眼，不能言语，刺痛无反应，GCS评分3分，双侧瞳孔不等大，左侧直径约5mm,右侧约2mm，对光反射消失。•入院诊断：左侧脑出血;脑疝;高血压Ⅲ期•急诊行左侧去骨瓣减压术，骨瓣大小约12×13CM。术后第5天，复查头颅CT见右侧额颞部硬膜下积液，最宽处约9.0m。术后17天复查头颅CT见积液无明显增减，脑实质未见明显受压，中线未...
