耐药时代的感染治疗：限制选择策略-石岩VIP免费

耐药时代的感染治疗：限制选择策略北京协和医院ICU石岩宏观管理:降低暴露病死率Post-AntibioticEra:WhattheFutureHolds?伴随耐药病死率上升历史时间轴1d5d8d11d13d18d23d…敏感多重耐药广泛耐药全耐药Ｇ-G+fungalCID2004:39(1)患者时间轴发生菌血症距入院时间主动限制：临床需求大肠金葡表葡病原菌绿脓肠杆菌克雷白真菌肠球菌不动杆菌限制选择策略：关键环节目标治疗流行病学+指南48-72h微生物+临床评估降阶梯适宜疗程广覆盖治疗反应评价短疗程经验治疗依据环节策略经验治疗：指南模式化产生的影响窄谱药物否是广谱药物覆盖MDR迟发(≥5天)或有MDR高危因素AmJRespirCritCareMed2005;171:388416.1.之前90天用过抗生素2.此次住院>5天3.社区和医院有高发耐药率4.存在HCAP的危险因素5.免疫抑制疾病铜绿肺克不动MRSA头孢（抗铜绿)碳青霉烯类+-氟喹诺酮类or氨基糖苷类万古霉素or利奈唑烷++经验治疗：依从指南?TheLancetInfectiousDiseases,2011;11(3):181-89Implementationofguidelinesformanagementofpossiblemultidrug-resistantpneumoniainintensivecare依从指南组病死率增加，需进一步研究其作用依从指南组n=129个体化组n=17428d病死率34%20%28d预期存活率65%79%IAAT比例81%(79/97)85%(109/128)分离率指南治疗推荐耐药率经验治疗核心：覆盖可能病原菌定植：痰培养与肺炎污染：血培养CNS标本种类呼吸道血液伤口脓液泌尿系脑脊液及无菌体液株数224365648248995332410Broad-spectrumcoveragedoesnotmeanGram-negativebacilli,Gram-positivecocci,anaerobes,andevenfungi.selectingappropriateempiricantibioticsaccordingtopatientsconditions,ratherthancompliantguideline.感染率？肺炎(n=4365)血流感染(n=2351)外科感染(n=2984)泌尿系(n=4109)E.coli5.03.36.526.0K.pneumoniae7.24.23.09.8Enterobacterspp.10.04.49.06.9S.marcescens4.72.32.01.6P.aeruginosa18.13.49.516.3Acinetobacter6.92.42.11.6Other14.13.89.810.7CoNS1.842.915.94.9S.aureus27.814.322.53.6enterococci1.314.513.917.5Other3.24.55.81.2G-G+（NNIS,ICU）GaynesRetal.ClinInfectDis2005;41:848-854经验治疗中的限制选择：识别部位65%20%40%70%35%80%60%30%G-G+经验治疗中的限制选择：分析患者来源病原菌药物选择CAP基础情况青壮年无基础疾病肺炎链、肺炎支原体衣原体、流感嗜血杆菌青霉素G1多西环素大环内酯类喹诺酮老年人有基础疾病G-杆菌、金葡等支扩：铜绿常见疑有吸入因素：厌氧菌β/β-，G2or联合大环内酯类/新喹诺酮类疾病严重程度SCAP:MRSA抗假单胞菌活性的β/β-，G3or联合大环内酯类/新喹诺酮类可能病原菌最可能病原菌经验治疗中的限制选择：前期治疗药物抗菌药物分级管理：策略性引导／限制使用高诱导耐药的药物前期暴露是CRAB独立危险因素抗菌药物种类与MRSA出现有关限制选择策略实施：部位导向的个体化社区部位单纯性复杂性蜂窝织炎基础情况SSTIs腹腔菌血症脑膜炎感染来源前期治疗单纯性复杂性第三期单纯性复杂性假体植入人工瓣膜社区/院内社区/院内疾病分级患者免疫院内年龄引流管G+,耐药G+/G-G-,厌氧菌,耐药G-/G+G+,耐药G+,G-G+,耐药G+,G-血液肿瘤粘膜损害少见病原患者个体特征流行病学/指南患者部位来源疾病分级之前病原学limitchoices最可能病原菌经验治疗中的限制选择之前用药免疫年龄基础病可能病原菌广覆盖确为临床需要男46y体健车祸脾破裂急诊手术发现肠穿孔腹腔污染预防—经验治疗(部位+社区+严重度+患者)第7d休克呼衰肠瘘复杂性手术引流MODS第三期+严重性+前期治疗目标治疗中的限制选择尽快明确病原学（技术+高质量标本）目标治疗中的限制选择尽快明确病原学（技术+高质量标本）结果解读污染定植感染•放置<24ｈ的引流管留取•无菌条件下穿刺留取，>10-15mL•清洁中段尿,最佳时间为清晨•留置尿管：消毒后或更换尿管后•尽快送检、接种•减少口咽部菌群污染，取深部痰•必要时PSB/BALF•胸腔积液、活检用于确诊合理解读:标本质量是前提《实用抗感染治疗学》第1版呼吸道泌尿系腹腔提高标本质量，降低定植部位的过度治疗血培养瓶临床质控链：留取方法标本量容器时...