蛋白质-能量营养不良2011.2.28hobbyvan@163.com中山大学孙逸仙纪念医院儿科何展文营养不良是严峻的世界性问题•全世界大概有8.5亿人患有营养不良•发展中国家56%的死亡儿童存在营养不良•WHO公布目前全世界约有1000万5岁以下的儿童患有严重的慢性营养不良，9000多万患中度营养不良我国营养不良发病率但轻度营养不良的发病率居高不下（5%）我国儿童中重度营养不良发生率农村高于城市蛋白质-能量营养不良（Protein-energymalnutrition，PEM）•由于缺乏能量和（或）蛋白质所致慢性营养缺乏症•常见于3岁以下婴幼儿•临床特征–体重明显减轻–皮下脂肪减少–皮下水肿–各器官系统功能紊乱•临床分型1.消瘦型以能量供应不足为主2.浮肿型以蛋白质供应不足为主3.消瘦-浮肿型介于两者之间病因1.摄入不足–食物供给不足–喂养不当–不良饮食习惯和其他精神因素2.消化吸收不良–消化系统解剖异常腭裂、唇裂、幽门梗阻–消化系统功能异常迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征病因3.需要量增加–感染麻疹、结核、伤寒、肝炎–慢性消耗性疾病糖尿病、大量蛋白尿、甲亢、恶性肿瘤–先天不足早产、多胎、宫内营养不良、宫内感染等病因病理生理1.新陈代谢失常（1）蛋白质负氮平衡血清总蛋白浓度<40g/L，白蛋白<20g/L时发生低蛋白性水肿（2）碳水化合物摄入量不足/消耗过多，糖原不足→低血糖（3）脂肪体内脂肪大量消耗→胆固醇↓体内脂肪消耗超过肝脏代谢能力→脂肪肝（4）水、电解质水肿、低渗性脱水、低钾、低钙和酸中毒（5）体温调节热量摄入不足，散热快，血糖低，氧耗量、脉率和周围循环量↓→体温下降2.器官系统功能低下（1）消化系统肠粘膜萎缩变薄→消化液和消化酶分泌减少，肠蠕动减弱，菌群失调，导致腹泻（2）循环系统心肌混浊肿胀→心收缩力减弱→心搏出量减少→血压低、脉细弱（3）泌尿系统肾小管混浊肿胀、脂肪变性→吸收功能降低→尿量增多、尿比重下降（4）神经系统脑细胞数量、成分改变→精神抑制、表情淡漠、反应迟钝、记忆力降低等（5）免疫系统非特异性和特异性免疫功能降低→感染发生机会增高临床表现消瘦型1.体重早期体重不增→减轻→明显减轻2.皮下脂肪变薄→消失皮下脂肪消耗顺序：腹部→躯干→臀部→四肢→面颊消瘦型3.身高轻度-无影响，重度-停止生长4.皮肤干燥、皱纹→苍白5.肌肉松驰→萎缩消瘦型6.烦躁、萎糜、反应差、记忆力下降7.体温下降、脉弱8.水肿、食欲下降、腹泻、便秘浮肿型（恶性营养不良病）•水肿出现较早，体重下降不明显•水肿多从内部内脏开始，后出现于四肢、面部，严重时为全身性•肝大、毛发稀疏、皮炎等并发症1.营养性贫血缺铁性贫血、巨幼红细胞贫血2.微量元素缺乏维生素A缺乏多见3.感染婴儿腹泻4.自发性低血糖体温不升，面色灰白，神志不清，脉搏减慢，呼吸暂停实验室检查1.血清蛋白–血清白蛋白–代谢周期较短的血浆蛋白质（维生素A结合蛋白、转甲状腺素、前白蛋白、甲状腺素结合前白蛋白和转铁蛋白）–胰岛素样生长因子Ⅰ（IGF-Ⅰ）实验室检查2.血清氨基酸血清必需氨基酸↓尿羟脯氨酸指数↓实验室检查3.其他各种消化酶减少，血脂、胆固醇下降，血糖、微量元素、维生素及电解质水平下降诊断•小儿年龄及喂养史•体重下降、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱和营养素缺乏的临床症状和体征•实验室检查分型和分度•体重低下•生长迟缓•消瘦体重低下（underweight）•体重/年龄<中位数——2SD以下中度<中位数——2SD～3SD重度<中位数——3SD以下生长迟缓（stunting）•身高/年龄<中位数——2SD以下中度<中位数——2SD～3SD重度<中位数——3SD以下消瘦（wasting）•体重/身高<中位数——2SD以下中度<中位数——2SD～3SD重度<中位数——3SD以下治疗原则•祛除病因•调整饮食•营养支持•积极治疗并发症1.祛除病因查明病因，治疗原发病2.调整饮食调整的原则由少到多由稀到干由单一到多样化3.营养支持热量及蛋白质的计算：–轻度从60-80kcal/kg.d增加至150-170kcal/kg.d–中度到重度从40-60kcal/kg.d增加至150-170kcal/kg.d–蛋白质1.5-2g/kg.d→3-4.5g/kg.d食物的选择4.促进消化胃蛋白酶、胰酶、B族维生素苯丙酸诺龙胰岛素锌剂中药、针灸、推拿...
