定稿(2014.06.19)[股骨干骨折术后再骨折-业务查房]VIP免费

业务查房业务查房股骨下段再骨折股骨下段再骨折主查人:刘筠责任护士:梅双双股骨是人体内最长、最粗、承受应力最强的管状骨。股骨是人体内最长、最粗、承受应力最强的管状骨。1现场查体现场查体2总结与点评总结与点评3病情介绍病情介绍患者资料患者资料1.基本资料：408床胡磊，男，29岁，工伤患者。2.病史：右股骨下段骨折内固定物取出术后1个月余,右大腿肿痛、活动不利1周。3.中医诊断：右股骨下段再骨折(气滞血瘀）、眩晕病、骨痹病、右下肢深静脉血栓形成西医诊断：右股骨下段再骨折、高血压病、废用性骨质疏松症、右下肢深静脉血栓形成4.既往史：既往高血压病史，右股骨下端骨折手术史，无食物药物过敏史。5.心理社会：无业，已婚，初中，忧虑（担心预后）6.体格检查：T：36.5℃P：68次/分R：20次/分BP：120/90mmHg患者神志清楚，面色少华，口唇红润，语声有力，言语清晰，气息平缓，无异常气味，形态正常，舌质淡，苔薄白，弦脉细，纳可，寐安，二便平。7.专科查体：右大腿肿胀，局部压痛（+），拒按，痛有定处，纵向叩击痛（+），可触及骨擦音及异常活动，右膝屈曲0°-30°，足趾血运、活动正常。病史汇报病史汇报入院后按骨科常规二级护理，低盐低脂饮食，口服厄贝沙坦，以控制血压。口服舒筋活血合剂，微波治疗，金黄膏外敷，以行气消散治疗。灯盏细辛，骨肽静脉输液，以活血化瘀，促进骨折愈合。中医辩证施治中医辩证施治本病系外伤致右大腿致骨断筋伤，脉络受损，离经之血溢于脉外，阻塞脉络致气滞血瘀。瘀血阻于脉络，气机通行不畅，气血凝滞，脉络不通，不通则痛。血溢脉外，不循常道，瘀血阻于肌肤腠理，气伤痛，形伤肿，故疼痛，肿胀。骨断筋伤，骨断分离，骨骼失去依附作用，故活动受限。舌质淡，苔薄白，脉弦细，皆气滞血瘀之象。综上所述，病因为摔伤，证属气滞血瘀型，病性属实，病位在右大腿，辨病为右股骨下段再骨折。患者术前DR入院DR血常规血常规生化检查生化检查肝肾功能肝肾功能生化检查生化检查凝血功能凝血功能生化检查生化检查低分子肝素钠抗凝治低分子肝素钠抗凝治疗疗心电图心电图手术病情手术病情•患者完善术前准备，评估病情后于2014-6-59:00在全麻下行右股骨下段再骨折切开复位内固定术+植骨术，术中输液6000ml,输同型红细胞悬液7U,输冰冻血浆200ml,术毕于14:40转入ICU治疗。•患者于手术后第二天，2014-6-710：30转入我科。•按骨科常规二级护理，低盐低脂饮食，监测BP，PBid，口服利伐沙班，以控制血压，口服舒筋合剂25ml，每日2次，行微波治疗仪照射，以行气消散。给予骨肽、奥美拉唑、喜炎平、参麦静脉输液，以消炎、活血、促进骨折愈合。•现为患者入院第27天，术后第14天。术后术后DRDR血常规血常规疼痛有感染的可能潜在并发症有皮肤受损的危险躯体活动障碍忧虑护理诊断护理诊断组织灌注不足眩晕1P疼痛：（与骨断筋伤，气滞血瘀有（与骨断筋伤，气滞血瘀有关）关）给与患者精神安慰，消除其紧张、恐惧，缓解紧张性疼痛。疼痛是骨折患者首感不适的问题，护理操作时动作要轻柔、移动患者时，必须对患肢妥善保护，患者诉说疼痛时应妥善检查引起疼痛的原因如感染、缺血、压迫等。给予及时正确处理。2P忧虑：（与对疾病的认识不足，担心预后有关）（与对疾病的认识不足，担心预后有关）稳定患者情绪，减轻其焦虑稳定患者情绪，减轻其焦虑、恐惧心理。、恐惧心理。多多与患者沟通交谈减轻或消除患者的不良情绪，建立良与患者沟通交谈减轻或消除患者的不良情绪，建立良好的护患关系，使患者产生安全感、信任感，增强其好的护患关系，使患者产生安全感、信任感，增强其战胜疾病的信心。了解掌握患者的心理状态，尽量满战胜疾病的信心。了解掌握患者的心理状态，尽量满足其生活需求。足其生活需求。术前给予病人耳穴埋豆，穴位贴敷、手指点穴。术前给予病人耳穴埋豆，穴位贴敷、手指点穴。3P组织灌注不足：(与术中术后伤口出血有关)密切观察生命体征，术后每30分钟测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度1次，平稳后改为每4小时1次，注意病人意识状态及尿量。观察伤口渗血及引流液的颜色、性质、量，如有异常及时报告医生处理。遵医嘱合理、有序补液及补充血...