危重病人的血流动力学监测同济大学附属同济医院心内科许嘉鸿危重病人㈠急性心肌梗死不稳定型心绞痛急性、重症心功能不全潜在致命性和致命性心律失常心源性休克危重病人㈡心脏病患者外科手术(尤其是心脏直视手术)后心脏介入手术：冠脉造影或经皮腔内冠脉成形术以及心瓣膜球囊扩张等监测指标㈠生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）心脏：心率、心律，心肌缺血，中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔嵌压、周围动脉压、心脏排血指数监测指标㈡肺：动脉血pH、氧分压、二氧化碳分压肾：肾功能、尿量脑：神志其他：血红蛋白、血球压积、氧输送与组织灌注有创血流动力学监测㈠目的：⑴了解低排、低血压、休克及心室充盈压改变的原因与程度诊断急性心肌梗死并发室间隔穿破、急性二尖瓣功能不全、右室心肌梗死与心包填塞等有创血流动力学监测㈡目的：⑵指导治疗：监测补液、扩血管药、正性肌力药与升压药疗效有创血流动力学监测㈢适应证：血流动力学不稳定的心脏病，需要正性肌力药、血管活性药或机械辅助治疗急性心肌梗死并发室间隔穿孔或二尖瓣关闭不全，合并右室心梗心脏病患者合并其他严重情况有创血流动力学监测㈣并发症：⑴局部与全身感染肺动脉分支血栓形成导致肺梗死、肺动脉分支穿破周围动脉痉挛导管插入时与插入后心律失常有创血流动力学监测㈤并发症：⑵气囊穿破心瓣损伤和血栓性赘生物形成导管打结有创血流动力学监测㈥中心静脉压(CVP)⑴中心静脉压是指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力，CVP的正常范围为0~0.39kPa常选用锁骨下静脉、锁骨下静脉与颈内静脉交接处或股静脉穿刺置管有创血流动力学监测㈦中心静脉压(CVP)⑵CVP测定时应注意压力零点水平的选择与固定。较常用的零点为仰卧位，背上1Ocm或胸壁厚度一半处CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与右侧心脏接受并排出返回血量的能力指标有创血流动力学监测㈧中心静脉压(CVP）⑶系列CVP测定在一定范围内有助于指导低血容量患者的扩容治疗给予“容量负荷”时，CVP的系列改变可作为右室接受并排出该负荷能力的动态指标有创血流动力学监测㈨中心静脉压(CVP）⑷CVP仅能反映右室充盈压，左室功能不全的患者，其左、右室充盈压可有明显差别，因而必须同时监测左室指标导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压，急性肺动脉栓塞和右室心肌梗死等有创血流动力学监测㈩周围动脉压⑴多采用间接测压，但有时结果不十分可靠，尤其在休克或升压药导致周围血管收缩时有创测压大多限用于监测血压不稳定的低血压或休克患者有创血流动力学监测（十一）周围动脉压⑵最常选用的动脉为左侧挠动脉，也可用肱动脉或腋动脉、股动脉动脉压测量前应先确定压力零点水平有创血流动力学监测（十二）Swan-Ganz导管的结构⑴全长110cm，气囊距导管顶端约lmm，可用0．8～lml的空气或二氧化碳气充胀，充胀后的气囊直径约13mm两腔：远端腔＋气囊腔三腔：＋侧腔四腔：＋热敏电阻多功能：＋监测起搏电极有创血流动力学监测（十三）Swan-Ganz导管的安放⑵安放途径基本同CVP。可根据影像或压力确定推进位置心脏各腔室压力正常值（mmHg）平均值范围RA31-5RV26/419-31/2-6PBP23/916-29/5-13PMBP1410-18LA85-13LVDBP95-12有创血流动力学监测（十四）热稀释法测定心排血指数⑴应用四腔气囊漂浮导管连接心排血量测定仪，可间断监测心排血指数用无菌注射器抽取冰葡萄糖液5ml，立即由导管尾端的右房孔开口用最快的速度(短于4s)注入有创血流动力学监测（十五）热稀释法测定心排血指数⑵冰注射液随血流进入右室，与血充分混和，心室收缩时凉血进入肺动脉，该处热敏电阻测得的系列血温改变，由心排量测定仪绘制成温度－时间曲线有创血流动力学监测（十六）热稀释法测定心排血指数⑶测定仪同时数字显示心排血量(CO)和心排血指数(CI)，2min后可重复测定一般取3次测定的平均值作为心排血量和(或)心排血指数值表1心血管功能监测指标的计算公式与正常值监测指标计算公式正常值（单位）平均动脉压(MAP)=(SBP－DBP)/3＋DBP9.3~14.0kPa平均肺动脉压(MPAP...
