新生儿呼吸机相关性肺炎湖南省儿童医院周月娥2016.07呼吸机—在心肺功能不正常时，作用于心肺系统的一种侵入性支持生命设备呼吸机相关性肺炎ventilatorassociatedpneumonia,VAP为病原微生物污染呼吸机治疗造成的医院获得性感染，是指原无肺部感染的需要呼吸支持患儿接受机械通气治疗48小时后或原有肺部感染用呼吸机48小时以上发生新的病情变化，临床高度提示为一次新的感染，并经病原学证实或拔管后48小时内发生的肺部感染•呼吸机相关性肺炎则为常见、严重并发症之一。一旦发生，易造成脱机困难，可发展为慢性肺疾病，延长住院时间，增加费用，严重者威胁患儿生命•所致死亡发生率为20%～71%诊断•金标准：活检肺组织培养，有创伤性•现有研究证据：临床表现、影像学改变、病原学诊断VAP诊断标准①患者机械通气48小时后发生肺部炎症②体温＞37.5℃，呼吸道吸出脓性分泌物，肺部闻及湿啰音,外周血象白细胞增多或减少（＞10×109/L或＜4×109/L）③胸部X线片检查示肺部有浸润阴影④支气管分泌物培养出病原菌⑤已存在感染者，上机前及上机后48小时分别行痰培养，如病原菌不同可考虑VAP诊断标本的留取•抗菌素应用前留取标本•留取标本方法非侵入性：指气管内导管吸引（ETA)侵入性：气管镜保护性毛刷(PSB)经气管镜肺泡灌洗(BAL)•标本进行细菌的定量培养标本留取方法比较•气管内导管吸引（ETA）优点：取样快，操作简单，临床易于实施缺点：容易被上气道定植菌污染阳性阈值：≥105CFU/ml（小于为污染）主要用于指导开始抗菌药物目标治疗及治疗过程中对病原学的动态监测标本留取方法比较•气管镜保护性毛刷（PSB）优点：阳性率高，避免污染缺点：技术要求高，患儿耐受性差阳性阈值：≥103CFU/ml•经气管镜支气管肺泡灌洗（BAL）优点：相对可靠的诊断方法缺点：可能出现低氧、肺出血、气压伤等阳性阈值：≥104CFU/ml•目前研究表明：与ETA相比，通过PSB和BAL留取标本做定量培养是更准确的病原学诊断方法•推荐与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B)VAP病因•与本身特点有关，为重要的内因•内源性细菌定植与转移或“误吸”如人工气道建立、留置胃管•侵入性操作及外源性细菌的转移•其他因素：滥用抗生素、机械通气引起生物伤侵入性操作及外源性细菌的转移•气管插管增加气道细菌定植和感染•细菌生物被膜•呼吸机气路管道污染•医患交叉感染：手与病房空气细菌生物被膜BaterialBiofilm,BF细菌易在PVC材料制成的气管导管表面粘附增殖，大量分泌胞外多糖形成BF，导管内的气体和液体流动，吸痰时吸痰机械碰撞可导致细菌BF移动、脱落，使含有大量细菌的BF碎片落入下呼吸道，而BF中的细菌不断地向气管内释放，是引发VAP反复与难治的原因之一VAP致病菌•文献报道VAP的病原菌以革兰阴性杆菌为主，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等，对多种抗生素耐药•革兰阳性球菌以凝固酶阴性的葡萄球菌、肠球菌为主，金黄色葡萄球菌重点：VAP防范措施VAP预防策略•引自：呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）预防策略•与器械相关•与操作相关•药物预防预防策略-与器械相关的1、呼吸机清洁与消毒2、呼吸机回路的更换3、湿化器类型对VAP发生的影响4、HMEs的更换5、细菌过滤器6、吸痰装置及更换频率7、纤维支气管镜呼吸机清洁与消毒•包含呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面•未按正规执行或一次性使用物品重复使用，会影响其安全性和有效性呼吸机回路的更换•研究表明：7天、2～3天或不定期更换，VAP发病率无影响结论•无需定期更换•管路有破损或污染时应及时更换湿化器类型对VAP发生的影响•HHS（heatedhumidifiers,HHs),是以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度，为主动湿化方式•HMEs(heatandmoistureexchangers,HMEs),是模拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置，它收集并利用呼出气中的热量和水分以温热和湿化吸入的气体，为被动湿化方式湿化器类型对VAP发生的影响•两种方式均采用，须考虑适应症，与VAP发病率影响不大•使用HMEs，每5～7天更换一次，受污,气道阻力增加时应及时更换细菌过滤器•建议不常规使用•疑似或...
