实施细则�����上海地区病历质量考核评价标准上海市病历质量管理质量控制中心二○一○年上海市病历质量管理质量控制中心二○一○年前言随着医学科学的飞速发展和法制建设的不断完善，病历档案的重要价值日益凸显出来，病历档案不仅仅是病人的诊疗记录，而是科学发展、社会进步的基础性资料和真实写照。病历档案在维护患者合法权益的同时，也保护着医疗机构及医务人员的合法权益。提高病历质量，加强病历档案管理是当前重要任务之一，为加强病历质量的控制，以专业角度来严格病历管理，上海市病历质量管理质量控制中心（以下简称“质控中心”）着手制定《上海地区病历质量考核评价标准实施细则》（以下简称《质控标准》）。质控标准是质量保证的基本，可行性是执行标准的关键，为此“质控中心”在做好基础性工作的基础上，起草制定了《质控标准》，在标准的制定中坚持以法律法规为依据，以简便、统一和可操作性为准则，由此保证《质控标准》的贯彻、实施。2009年6月起，“质控中心”对全市二甲以上医院发放问卷调查；邀请市、区医疗事故鉴定部门专家和市、区法院法官座谈，就病历质量的状况、问题和改进广泛听取意见，并于次月对全市二甲以上医院进行调研性督查，收集病历质量一手资料，在完成了大量基础工作后，“质控中心”进行了病历质量现状分析，提出：坚持正确、改革滞后、创新办法、简化书写的《质控标准》起草原则。“质控中心”组织了病历质量标准起草小组，起草小组由各级各类各条线医院的临床专家和管理专家组成，包括瑞金医院；中山医院；长征医院；市六医院；市十医院；五官科医院；普陀区中心医院。在“质控中心”领导下起草《质控标准》，并征求市卫生局医政处；市卫生监督所；区卫生局医政科；各大学医管处；市、区医疗事故中心；市、区级法院和部分二甲以上医院意见，进行修改完善。2010年2月卫生部《病历书写规范》出台，起草小组依据《病历书写规范》再次对《质控标准》进行修订，并征求了各方意见。经“质控中心”专家委员会审议，一致通过《质控标准》，报上海市卫生局审定，同意从2010年起试行一年，在试行过程中希望得到各位同行们的意见、建议，以便《质控标准》进一步完善，不断提高上海地区的病历质量和病历档案管理水平。上海市病历质量管理质量控制中心2010年3月说明1.本病历质量考核评价标准包括门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、住院运行病历及终末病历五部分。本病历质量考核评价标准总分1000分，其中门诊病历总分100分，急诊病历总分100分，急诊留观病历总分200分，住院运行病历及终末病历总分600分。2.每一项目内扣分采取累加的计分方式，扣分最多不超过本项目的分值。3.终末病历质量评价具体方法如下：（1）将终末病历分值换算为百分制。（2）甲级病历>90分，乙级病历76-90分，丙级病历<75分。4．对病历中严重不符合规范，而本表未涉及的，可说明理由直接扣分。5.本版本为2010年试行版。目录1.门诊病历质量⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯12.急诊病历质量⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯43.急诊留观病历质量⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯74.住院运行病历及终末病历质量(手术科室)⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯9住院运行病历及终末病历质量(非手术科室)⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯225.病历排序指导性意见⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯331考核标准一．门诊病历质量（100分）编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准缺患者姓名；性别；出生年月日1分/项缺药物过敏史2分1一般项目10分病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月日；药物过敏史。每次就诊必须有就诊医院及日期；科别。缺就诊医院；日期；科别1分/项缺主诉10分主诉描述欠准...
