实施细则�����上海地区病历质量考核评价标准上海市病历质量管理质量控制中心二○一○年上海市病历质量管理质量控制中心二○一○年前言随着医学科学的飞速发展和法制建设的不断完善，病历档案的重要价值日益凸显出来，病历档案不仅仅是病人的诊疗记录，而是科学发展、社会进步的基础性资料和真实写照
病历档案在维护患者合法权益的同时，也保护着医疗机构及医务人员的合法权益
提高病历质量，加强病历档案管理是当前重要任务之一，为加强病历质量的控制，以专业角度来严格病历管理，上海市病历质量管理质量控制中心（以下简称“质控中心”）着手制定《上海地区病历质量考核评价标准实施细则》（以下简称《质控标准》）
质控标准是质量保证的基本，可行性是执行标准的关键，为此“质控中心”在做好基础性工作的基础上，起草制定了《质控标准》，在标准的制定中坚持以法律法规为依据，以简便、统一和可操作性为准则，由此保证《质控标准》的贯彻、实施
2009年6月起，“质控中心”对全市二甲以上医院发放问卷调查；邀请市、区医疗事故鉴定部门专家和市、区法院法官座谈，就病历质量的状况、问题和改进广泛听取意见，并于次月对全市二甲以上医院进行调研性督查，收集病历质量一手资料，在完成了大量基础工作后，“质控中心”进行了病历质量现状分析，提出：坚持正确、改革滞后、创新办法、简化书写的《质控标准》起草原则
“质控中心”组织了病历质量标准起草小组，起草小组由各级各类各条线医院的临床专家和管理专家组成，包括瑞金医院；中山医院；长征医院；市六医院；市十医院；五官科医院；普陀区中心医院
在“质控中心”领导下起草《质控标准》，并征求市卫生局医政处；市卫生监督所；区卫生局医政科；各大学医管处；市、区医疗事故中心；市、区级法院和部分二甲以上医院意见，进行修改完善
2010年2月卫生部《病历书写规范》出台，起草小组依据《病历书写规范》再次对《质控标准》进行修订，并征求
