复杂性腹腔感染-关注外科问题VIP免费

复杂性腹腔感染—关注外科问题北京大学第三医院危重医学科朱曦内容复杂性腹腔感染定义及分类腹膜炎—病原学与细菌学特性治疗原则及抗生素疗法感染源控制复杂性腹腔感染定义属于继发性感染范畴，是指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。此概念的提出是基于此类感染对抗感染药物的治疗有更高的要求，并非单纯手术就能解决。复杂性腹腔感染包括：1）弥漫性或局限性化脓腹膜炎2）阑尾穿孔或周围脓肿3）胃十二指肠穿孔（24h内未手术）4）外伤性小肠穿孔（12h内未手术）5）非外伤性小肠结肠穿孔6）腹腔脓肿7）腹部手术后腹腔内感染IAI分类Intra-abdominalinfectionHealthcareacquiredCommunityacquireduncomplicatedcomplicatedPostoprativeNon-postoprativeHealthcareacquiredLocalized（≥1abcess）Diffuse（peritonitis）PrimaryperitonitisSecondaryperitonitisTertiaryperitonitisIntra-abdominalinfectionsareclassifiedbasedonthecircumstanceoforiginandtheextentofinfectionCircumstanceoforiginExtentofinfection内容复杂性腹腔感染定义及分类腹膜炎—病原学与细菌学特性治疗原则及抗生素疗法感染源控制腹腔感染的流行病学由感染原因致死的ICU患者中，IAI占第二位IAI的病死率1%—70%腹腔源性severesepsis或septicshock的病死率约为25–35%，最高可超过70%腹膜炎的病死率是腹腔脓肿的2倍BariePS,HydoLJ,ShouJ,EachempatiSR.SurgInfect2006;7Suppl2:S77–80Garcia-SabridoJl,TalladoJM,ChristouNv,etal:ArchSurg1988;123:152–156腹膜炎—病原学与细菌学特性通常发生在肝硬化腹水的人群10–30%的人群发生腹腔感染肠源性致病菌大约占2/3Ecoli最常见KlebsiellapneumoniaeS.pneumoniaeStaphylococciEnterococcianaerobes不常见：Microaerophilic75%的需氧菌感染中合并有菌血症原发性腹膜炎（Primaryperitonitis）腹膜炎—病原学与细菌学特性继发性腹膜炎通常由胃肠道或泌尿生殖系微生物进入腹腔所致—一般为内源性感染胃肠道、泌尿生殖道完整性受损消化道穿孔吻合口破裂肠系膜血管疾病胆道胰腺炎GooszenAW,etal.BrJSurg2001;88:693–697.继发性腹膜炎(Secondaryperitonitis)术后弥漫性腹膜炎的病死率超过60%腹膜炎—病原学与细菌学特性定义：超过一次以上的控制感染源程序失败后，仍存在持续性腹膜炎特点：往往在疾病的晚期才认识到，继发性腹膜炎治疗后出现局灶性腹膜炎延长的Sepsis持续或再发性MODSMDR感染的可能性增加腹腔分离不到病原菌，或分离到低级别病原菌和MDR通常分离到的病原体凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌念珠菌属分离出的病原体致病力低病死率超过50%第三腹膜炎（Tertiaryperitonitis）除自发性腹膜炎外，其他均为厌氧菌和需氧菌的混合感染CA-IAIvsHA-IAI—微生物学差异RoehrbornA,ThomasL,PotreckO,etal.ClinInfectDis2001;33:1513–1519.常见病原菌小结复杂性腹腔感染大都是多菌种混合感染。在上消化道以肠杆菌科细菌为主，大肠埃希菌最常见，铜绿和不动较少，厌氧菌的参与并不突出。下消化道穿孔或破裂细菌污染要严重的多，厌氧菌参与的机会很大。内容复杂性腹腔感染定义及分类腹膜炎—病原学与细菌学特性治疗原则及抗生素疗法感染源控制复杂性IAI的管理程序InitialdiagnosticevaluationFluidresustationTimingofinitiationofantimicrobialtherapyAppropriateinterventionMicrobiologicevaluationManagementofcomplicatedIAISolomkin,etal.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.CID2010;50(1):133-164.初始恰当经验性使用抗生素外科干预是治疗腹腔感染的关键手段，抗菌药物治疗也是不可缺少的重要措施。初始恰当治疗的标准：能够覆盖腹腔感染最常见的病原菌，即肠杆菌科细菌和厌氧类杆菌，必要时还要兼顾非发酵菌，有足够强的杀菌活性，并且掌握恰当的用药时机和剂量。.初始恰当经验性...