甲状腺功能减退症病例讨论VIP免费

甲状腺功能减退症病例讨论一甲状腺激素合成及调节二病例讨论1中老年甲减2妊娠甲减3非甲状腺性疾病甲状腺激素异常综合征•成人每日需要新合成100g的甲状腺素(T4)以供机体所需合成这些T4每日最低需碘量为65g•理想碘平均摄入量：青少年和成人150g/d青春期前儿童120g/d怀孕和哺乳期妇女200g/d•供碘充足时每天尿碘浓度应达到100g/L—食入碘几乎100%从胃肠道吸收,90%从尿排出,10%从粪便排泄一甲状腺激素的合成及调节成人平均每日摄碘应为150~300g100~900g/d为安全范围当尿碘<50g/d时,甲状腺肿大与尿碘成反比;当尿碘>900g/d时,甲状腺肿大与尿碘成正比.碘充足地区更多甲减自发甲减的患病率达1~2%，女：男为10：1老年女性常见多源于自身免疫性疾病碘缺乏区发病率为高碘区1/10碘与甲状腺功能减退•高碘时产生过量活性碘,过多占据过氧化物酶的功能键，破坏了甲状腺过氧化物酶的结构TPO活性↓甲状腺细胞内H2O2形成受损干扰了酪氨酸碘化抑制甲状腺激素的合成和释放--Wolff-chaikoff效应•有潜在的致甲状腺自身免疫现象,常常可以测出甲状腺自身抗体.1.碘使甲状腺组织成分的抗原性增强碘可能与甲状腺球蛋白结合,增加了甲状腺球蛋白的免疫性2.碘可以刺激B淋巴细胞产生免疫球蛋白.碘诱发甲减酸硫酸盐葡萄糖醛酸硫酸盐丙氨酸脱羧脱胺5’5’5D1D3ExtrathyroidalConversionSites(Liver,kidney,Others)T3T4-I-T4T3T4T3ThyroidTSHPituitaryHypothalamusT3T4TRH+---—+TSH及TRH促进T3和T4的合成肝肾等1型5脱碘酶使T4脱碘产生T3不论甲状腺或外周形成的T3均可反馈抑制垂体T4到达垂体后可被垂体中2型5脱碘酶几乎完全转换成T3抑制垂体分泌D1D2D1T4→T3D2T4→T3rT3→T2D3T4→rT3T3→T2病例1—中老年甲减女性50岁颜面下肢浮肿一年常因夜间打鼾憋醒频死感BMI27kg/m2BP130/85面部胖肿双下肢轻度可凹性浮肿尿蛋白+心包中等量积液心律整率60次/分血色素11g血清胆固醇6.2mmol/lTSH96uU/mlTPOAb阳性二病例讨论甲减的发病率Whickham追踪20年观察结果显示:自发甲减的年发病率:女性为3.50/00其中51%在45~64岁被诊断男性为0.60/00女性多可能与雌激素有关70岁以后男女相等中国医大：三个不同尿碘区域（103ug/L,315ug/L,615ug/L）甲减患病率平均3·2%亚临床甲减患病率高于临床甲减患病率随尿碘增加而增加Whickham甲减发生与基线TSH及抗体有关N=912随访20年甲状腺功能减退症追踪20年发展为临床甲减：单纯TSH增高者33%单纯抗体阳性者27%，二者均高55%减少误漏诊，提高甲减诊断率•女性中年以后发病多，起病隐袭。.易与衰老混淆•代谢率减低症状——未老先衰的女性怕冷，懒动,食欲下降但体重增加,腹胀,便秘,皮厚,声哑，舌大唇厚粘液性水肿面容，记忆力减退，反应迟钝睡眠呼吸暂停•心率缓慢,甲状腺不大或轻中度肿大,较韧不均匀,无压痛•大量心包积液或因房室传导阻滞等而误诊为其他心脏病•溢乳,蝶鞍增大易误为垂体泌乳素瘤•血脂异常•蛋白尿、浮肿误诊为肾病原发和继发性甲减的鉴别•T4正常,TSH正常——无甲减•T4TSH——原发甲减•T4TSH正常或——继发甲减•T4TSH——激素拮抗综合征甲减的实验室检查甲状腺激素变化顺序TSHFT4T3代偿T3失代偿T4减低超过T3下降,TSH为敏感的指标.血脂心肌酶自身免疫:TGAb;TPOAb.多呈强阳性TBAb;TBII阻断TSH作用ATA建议：35岁以上妇女每5年筛查一次，TSH5-10每年筛查TSH>10开始治疗甲减替代治疗原则1.青、中年不伴T4禁忌证者:起始50ug/d,每间隔一个月左右上调25ug/d或<50岁病程短无心脏病者开始即可足量替代(1.6ug/公斤理想体重或0.8ug/lb/d)2TSH靶值0.5-2.5-3mU/l，使FT4水平略高保持T3正常每4~6周测定T4及TSH3.老年人和年轻人不同老年人、有基础心脏病者：起始剂量要小(12.5~25-50ug/d)心电图监测4-8周增加12.5~25ug/d直到TSH正常TSH与甲状腺素剂量L-T4剂量(ug/dl)TSH水平(mU/L)0204060801000255075100125150175200R=98P<0.01Kabadi1989L-T4DoseCorrelationsSantinl.F.etal.JClinEndocrinolMetab2005BodyWeightLeanBodyMassFatMass老人甲减常见，甲状腺素剂量随年龄增加而下降•老年滤泡细胞功能进行性减退,摄碘减少40-50%激素生物合成减少因...