CRRT-vs-中毒-血液净化方式的选择-CRRTVIP专享VIP免费

CRRTvs中毒血液净化模式选择病例讨论病史患者陈某，男，38岁，因口服敌敌畏250ml后14小时于2011年9月13日21:00由外院转入晨起家属发现其服用敌敌畏250ml(浓度不详)，有多汗，反复呕吐，在外院洗胃10万毫升(后期胃管引出血性液体)，病程中低氧行气管插管机械通气，静脉应用阿托品和解磷定，查胆碱酯酶325U/L。既往身体状况一般，否认有抑郁症病史查体及辅助检查转入我科时查体：神志清，双侧瞳孔直径5mm，光反迟钝，血压134/70mmHg，呼吸机辅助通气下SpO297%，两肺呼吸音粗，未问及明显湿罗音，腹软，肠鸣音3次/分。辅助检查：血气分析(外院）：pH7.10PaCO260mmHg，PaO265mmHg，PaO2/FiO2130mmHg，Hb8.5g/dl，K+3.8mmol/L，Lac3.8mmol/L胆碱酯酶(本院）：397U/L(正常4230~13200U/L)胸片：右下肺炎主要诊断有机磷农药敌敌畏中毒(重度）吸入性肺炎急性呼吸衰竭上消化道出血分布性休克问题1急性中毒的治疗原则？中毒治疗的基本原则1、脱离中毒环境2、减少毒物的进一步吸收清洗皮肤、催吐、洗胃、灌肠、使用活性炭3、拮抗毒物的毒性作用常见药物/毒物的特异性解毒剂药物/毒物特异性解毒药砷、汞二巯基丙醇*铅依地酸二钠钙氰化物亚硝酸钠有机磷氯解磷定/氯磷定（加阿托品）亚硝酸盐中毒(高铁血红蛋白血症）亚甲蓝有机氟乙酰胺阿片类药物纳洛酮肝素鱼精蛋白阿托品新斯的明安定氟马西尼*《为了61个阶级弟兄》中毒治疗的基本原则4、促进毒物的排泄水化，利尿5、加强对重要脏器的保护及对症支持气道保护、循环支持、纠正水电酸碱紊乱入院后初步处理清洗皮肤、毛发，灌肠通便继续应用阿托品和氯磷定，维持阿托品化呼吸机辅助通气，经验性抗感染(误吸）去甲肾上腺素冰盐水胃管冲洗，抑酸补液，血流动力学监测病情无改善问题2针对中毒，如何进一步处理？促进毒物的排泄加强对重要脏器的保护及对症支持血液净化问题3急性中毒血液净化的目的和指征？急性中毒血液净化治疗需达到的目的毒物动力学上有效，能显著增加毒物的排出临床上有效，能缩短中毒患者的病程和／或减轻病情严重程度相比于其它治疗方法，具有良好的效价比和较小的风险中华急诊医学杂志,2002,11:281-282急性中毒血液净化治疗的适应证毒物血药浓度达到或超过致死量;两种以上药物中毒;未知种类、数量、成分及体内分布情况的药物或毒物中毒并出现严重临床症状;虽经支持疗法但病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温;机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全;血液净化清除率高于自身清除;毒物对内环境有严重影响或有明显延迟效应。AdvRenReplaceTher,2002,9(1):26-30中国实用儿科杂志,2005,20(4):198-200问题4哪些因素会影响血液净化模式的选择？急性中毒时影响血液净化模式选择的因素与毒物相关种类和量毒物代谢途径溶解性分子量分布容积蛋白结合率电荷半衰期与患者自身相关肝肾功能(毒物的代谢和排泄)呼吸循环状况溶解性水溶性甲醇、乙醇、乙二醇、丙醇、锂盐、二甲双胍、百草枯、乙酰水杨酸等脂溶性对乙酰氨基酚、氨茶碱、地西泮、氯氮平、苯妥英钠、卡马西平、毒鼠强、有机磷中毒、地高辛等常见药物的分子量化学物质分子式分子量(D)甲醇CH4O32乙二醇C2H6O262异丙醇C3H7OH60碳酸锂Li2CO374二甲双胍C4H11N5165.6茶碱C7H8N4O2180丙戊酸C8H16O2144.2卡马西平C15H12N2O236血肌酐113D，肌红蛋白17kD，TNF-α17kD不同膜材清除的毒物分子量不同模式可清除溶质分子量血液透析<5000D血液滤过<40000~50000D血液灌流113～40000D血浆置换大分子蛋白结合率与分布容积蛋白结合率：代表毒物与血浆蛋白的结合程度决定毒物存在的形态：游离的还是与蛋白结合蛋白结合率很高的不易被透析清除分布容积：代表毒物在机体内的分布情况决定毒物主要在血液中还是分布到组织＞0.7L/kg(5L)，存在组织分布，越高越不易透析清除常见物质分布容积和蛋白结合率化学物质分布容积(L/kg)蛋白结合率(%)对乙酰氨基酚0.9~1.12~3乙酰水杨酸0.1~0.250~90阿米替林1595地高辛6.823苯巴比妥0.7~0.830~51苯妥英钠0.5490茶碱0.33~0.7459氨甲酸盐0.830碳酸锂0.80甲醇乙二醇二甲双胍0.60.60....