儿童急性淋巴白血病诊疗建议儿童急性淋巴白血病诊疗建议珠海市人民医院珠海市人民医院刘改英刘改英临床症状•发热、倦怠、乏力•骨、关节疼痛•贫血症：皮肤黏膜苍白•出血症状：皮肤出血点、瘀斑、鼻衄•感染(细菌、病毒、真菌、原虫等)临床体征•肝脾肿大•淋巴结肿大•腮腺肿大•睾丸肿大•皮肤软组织浸润征血象改变•血红蛋白及红细胞计数大多降低•血小板减少•多数白细胞计数增高但也可正常或减低，淋巴细胞比例增高，分类可发现数量不等的原始、幼稚淋巴细胞中枢神经系统白血病（CNSL）•符合以下任何一项，引起的并排除其他原因：•在诊断时或治疗过程中以及停药后脑脊液中白细胞计数>=5*10^6/L，并在脑脊液离心制片中存在形态学明确的白血病细胞•有颅神经麻痹症状•有影像学检查（CT/MRI）显示脑或脑膜病变、脊膜病变睾丸白血病（TL）睾丸单侧或双侧无痛性肿大，质地变硬或呈结节状，缺乏弹性感，透光试验阴性，超声波检查可发现睾丸呈非均质性浸润灶，楔形活组织检查可见白血病细胞浸润。ALL分型--MICM•细胞形态学分型：骨髓形态学改变涂片：有核细胞大多呈明显增生或极度增生，少数呈增生低下，均以淋巴细胞增生为主，原始+幼稚淋巴细胞>=25%诊断为ALL•FAB分型：L1、L2、L3ALL组织化学特征•过氧化酶染色和苏丹黑染色阴性•糖原染色（+-）~（+++）•酸性磷酸酶染色（-）~（+-），T细胞胞质呈块状或颗粒状弱阳性，其他亚型为阴性•非特异性酯酶染色阴性L1L2L3M1M1免疫分型ALL分前体B-ALL和前体T-ALL•前体T-ALL:TdT、CD34、cytCD3、CD7（+）CD1a、CD2、CD4、CD5、CD8不同程度表达•前体B-ALL:TdT、CD34、HLA-DR、CD19、cytCD79a（+）多数CD10阳性CD22、CD24、CD20不同程度表达成熟B-ALL：单一轻链的膜IgM和CD19、CD20、CD22及CD10、BCL6（+）、TdT和CD34（-）免疫学检查细胞遗传学分型•染色体数量改变:高超二倍体(2n>50)低二倍体(2n<45)•染色体结构改变:•t(12;21)（p13;q22）/TEL-AML1（ETV6-RUNX1）、t(1;19)（q23;p13）/E2A-PBX1（TCF3-PBX1）、t(9;22)（q34;p11.2）/BCR-ABL1、MLL基因重排细胞遗传学检查早期治疗反应评估•第8天泼尼松试验反应•第15天和第33天骨髓缓解状态•治疗早期的微小残留病（MRD）水平重新评估危险度，调整治疗强度•低危诱导缓解治疗第15BM原始及幼稚淋巴细胞>=25%诱导缓解治疗末（第33天）MRD>=1*10^4，且<1*10^2•中危泼尼松反应不良；初诊IR患者经诱导缓解d15BM原始及幼稚淋巴细胞>=25%诱导缓解治疗d33BM未获得完全缓解（原始及幼稚淋巴细胞>5%）诱导缓解治疗末（d33）MRD>=1*10^2，或巩固治疗开始前（第12周）MRD>=1*10^3•高危ALL预后确切相关的危险因素•年龄<1岁或>=10岁•外周血WBC>50*10^9/L•已发生CNSL或TL•T系ALL•染色体数目<45的低二倍体、t(9;22)（q34;p11.2）/BCR-ABL1、t(4;11)（q21;q23）/MLL-AF4或其他MLL基因重排、t(1;19)（q23;p13）/E2A-PBX1•泼尼松反应不良•诱导缓解治疗第15BM原始及幼稚淋巴细胞>=25%•诱导缓解治疗结束（d33）BM未获得完全缓解（原始及幼稚淋巴细胞>5%）•MRD水平：诱导缓解治疗结束（d33）MRD>=1*10^4，或巩固治疗开始前（第12周）MRD>=1*10^3的患者预后差危险度分型•LR：不具备上述任何一项危险因素者•IR：•年龄<1岁或>=10岁•外周血WBC>50*10^9/L•已发生CNSL或TL•T系ALL•t(1;19)（q23;p13）/E2A-PBX1阳性•初诊危险度为LR，在诱导缓解治疗第15BM原始及幼稚淋巴细胞>=25%•诱导缓解治疗结束（d33）MRD>=1*10^4，且<1*10^2危险度分型•HR•t(9;22)（q34;p11.2）/BCR-ABL1阳性•t(4;11)（q21;q23）/MLL-AF4或其他MLL基因重排•泼尼松反应不良•初诊危险度为IR经诱导缓解治疗第15BM原始及幼稚淋巴细胞>=25%•诱导缓解治疗结束（d33）BM未获得完全缓解（原始及幼稚淋巴细胞>5%）•MRD水平：诱导缓解治疗结束（d33）MRD>=1*10^2，或巩固治疗开始前（第12周）MRD>=1*10^3年龄因素t(4;11),AF4—MLL融合基因1岁70%-75%青少年约占5-9%t（9；22）BCR-ABL融合基因青少年和成人ALL达25-30%儿童约占4-5%高二倍体染色体（多于50条/细胞）和t（12；21），ETV6-CBFA2融合基因通常发生在2-...
