麻醉手术中的血流动力学监测麻醉手术中的血流动力学监测天津市人民医院麻醉科崔艳苓前言前言内环境平衡和呼吸、循环功能的正常是维持各器官、组织功能正常的条件循环功能的维持更需要各器官、组织正常功能的支持；只有在稳定的内环境下，循环功能才得以维持这些功能的好坏表现在血流动力学上，血流动力学的监测很重要分类分类•动脉压监测（无创和有创）•中心静脉压监测•肺动脉压监测•心输出量监测•射血分数监测•氧供需平衡监测无创循环监测指标1、心率(HR)麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的早期表现，但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别2、无创血压(NIBP)一般维持术中收缩压大于90mmHg或平均动脉血压(MAP)大于60mmHg；老年、高血压和重症脓毒血症患者，血压应该维持较高。血压下降除外了麻醉过深或手术操作，应考虑循环血容量不足3、尿量、颈静脉充盈度、皮肤色泽和温度尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标，术中尿量应维持在0.5mL·kg-1·h-1以上，但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加，可影响机体排尿，故尿量并不能及时反映血容量的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量状态的指标；4、脉搏血氧饱和度(Sp02)Sp02是围术期的重要监测项目，在组织血流灌注良好的情况下，描记的Sp02波形随呼吸变化明显则提示患者血容量不足；Sp02波形不随呼吸变化，不能完全除外患者血容量不足；有创循环监测指标有创循环监测指标有创动脉血压(IABP)（1）意义：准确、可靠、连续，连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化>13%，或收缩压下降>5mmHg，则高度提示血容量不足（2）穿刺部位：桡动脉、股动脉、腋动脉尺动脉异常动脉压波形：圆钝波、不规则波、高尖波、低平波中心静脉压监测中心静脉压(CVP)CVP是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标，重症患者和复杂手术中应建立连续CVP监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平，侧卧位时则应放置于右第四肋间，胸骨右缘水平，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视CVP的动态变化，必要时可进行液体负荷试验；正常值：4~12cmH2Oa：心房收缩c：三尖瓣关闭，向后凸出v：心房充盈，心室收缩平均压降低：低血容量传感器零点水平过高平均压升高：输液过量右室衰竭左室衰竭引起右室衰竭三尖瓣狭窄或返流肺动脉瓣狭窄或返流肺动脉高压肺动脉楔压肺动脉楔压肺动脉楔压(PAWP)PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指标，PAWP异常升高是心脏容量增加或左心室功能异常的表现；器材•Swan-Ganz漂浮导管•导管鞘•静脉扩张器•漂浮导管防护外套方法•插管途径：颈内静脉、肘前静脉、股静脉•操作技术：•位置判断：根据导管深度及压力变化•注意事项：水平、位置、呼吸、维护肺动脉楔压平均5–12mmHgA：心房收缩V：心房充盈，心室收缩心输出量监测心输出量监测•1、脉搏轮廓温度稀释连续心输出量测定（PiCCO,Pulseindicatorcontinouscardiacoutput）•是将跨肺热稀释心排血量技术与动脉脉搏轮廓分析连续心排血量相结合，利用连续动脉压同时测定的经肺温度稀释心排血量，来矫正脉搏波轮廓分析中的每个患者主动脉顺应性函数•PiCCO测定参数2、超声心排血量监测(USCOM,UltrasonicCardiacOutputMonitor)3、心阻抗血流图（ICG：ImpedanceCardioGraphy）•Measured–心率（HeartRate）–血压（NonInvasiveBP）–心室加速指数（AccelerationIndex）–胸腔内液体含量（ThoracicFluidContent）–预射血指数（Pre-EjectionTime）–左心室射血时间（LVEjectionTime）Calculated每搏量/指数(StrokeVolume/Index)心排量/指数（CardiacOutput/Index）体循环阻力（SVR/SVRI）左室做功量（LCW/LCWI）时间比率（SystolicTimeRatio）射血时间比率（EjectionTimeRatio）当广泛的肺水肿、胸腔积液、胸壁水肿等晶体液浸渗情况严重，使胸部基础阻抗增大时，CO、SV等心排量相关参数绝对值较不可靠，只可用于动态观察。射血分数监测射血分数监测1、超声心动图（UCG）：是应用超声波来检查...
