受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书申请单位：********(公章)填报日期：2017年6月25日受理部门：商河县食品药品监督管理局受理日期：年月日填报说明11、内容应准确、完整，不得涂改、复印。2、报送认证申请书和其他表格、资料，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，均统一使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。4、申请审批表第1页由申请企业填写。2企业名称********地址山东省济南市商河县育才路102邮政编码251600经营方式零售（单体）经营范围处方药，非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（除疫苗）。经济性质个人独资开办时间2017年5月27日职工人数3上年销售额（万元）法定代表人职务企业负责人李英英职称执业药师企业质量负责人崔学清职务执业中药师质量管量负责人崔学清职称执业中药师联系人李英英电话13665317927传真企业情况********于2017年5月27日取得《药品经营许可证》，地址位于山东省济南市商河县育才路102，经营面积为100平方米，经营方式零售(单体)。药店经营范围：处方药，非处方药、中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（除疫苗）。药店设负责人1名，执业药师资格，对药店经营药品的质量负领导责任，同时负责处方审核；质量负责人1名，具有执业中药师职称，负责药店药品质量管理和验收养护工作，中药调剂员1名，负责药店中药饮片的调剂工作。药学技术人员占从业人员100%，所有人员均经过县药监局组织的GSP培训。药店积极推行GSP管理，建立健全了药品经营质量管理体系。店内所经营的药品全部由正规合法的医药公司配送，同时签订委托配送协议书及质量保证协议。药店配备符合GSP要求的电脑系统、销售票据打印设备及空调、阴凉柜、温湿度计、灭鼠器、灭蝇灯、灭火器、戥子称、簸萁、小锣等设施，并定期进行维护与保养。本药店自经营以来无销售假劣药品行为。3县区级药品监督管理部门初审栏12个月内有无经销假劣药品的问题无经销假劣药品问题的说明及审查结果该药店自经营以来，无经营假劣药品行为。审查意见经审查，该药店基本符合《济南市药品零售连锁门店GSP认证评定细则》，同意申报。经办人：审批：年月日（公章）市药品监督管理部门受理意见经办人：审批：年月日（公章）4GSP认证申报资料初审表现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自：年月日至：月日组长：组员：公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日市级药监部门审批意见审查意见经办人：年月日审批意见审批：年月日（公章）5审查项目审查结果一、《药品经营许可证》正副本和营业执照、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件二、企业实施《药品经营质量管理规范》情况综述三、企业对首营企业和首营品种的管理制度四、企业实施电子监管工作的情况五、企业制定的应对经营活动中质量风险点的管理重点和处置预案，简述在经营活动中进行风险识别、平价、控制、沟通和审核的过程六、企业负责人员和质量管理人员情况表，企业药品验收、养护人员情况表七、设施、设备情况表八、企业经营国家有关管理要求的药品、冷藏冷冻药品、中药饮片或中药材文件制度目录九、法定代表人、企业负责人、质量负责人的简历、企业出具的任职证明、身份证复印件、学历证明（毕业证、学位证等）、技术职称证明，若为执业药师须提供执业药师资格证和执业药师注册证（需注册在本企业）复印件。十、企业经营药品质量管理文件目录十一、企业组织机构图和各岗位职能架构图。十二、企业保证申请材料各项内容真实性的声明，附企业法定代表人、企业负责人及质量负责人的签名，并加盖企业公章的原印章。十三、申报资料非法定代表人或企业负责人申报时，需提供加盖了企业公章原印章的授权委托书十四、企业所在地食品药品监督管理部门出具的初审合格报告书。十五、申报资料中所有复印件需加盖企业公章的原印章。十六、申报资料需用A4型纸张打印或复印并装订成册。审查人：审查日期：年月日注：本表由各县（市）区药品监督管理局根据审查...
