胸痛规范化评估与诊断中国专家共识郑州市第三人民医院急诊科武巧月一、概述胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。胸痛病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义。中华心血管病杂志编辑委员会邀请院前急救医疗系统、急诊科、心血管内科、呼吸科、消化科、检验科、影像科等学科专家，共同制定了《胸痛规范化评估与诊断中国专家共识》。二、胸痛的流行病学•人群中约20%-40%的个体一生中有过胸痛的主诉，年发病率为15.5%，胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为著。•在急诊就诊的患者中，胸痛患者占急诊就诊患者的4.7%！•英国全科医生研究数据库纳入13740例胸痛患者进行为期1年的观察，结果显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，占随访期间死亡人数的36%。•中国急性冠脉综合征临床路径研究报道，高达20%的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存在漏诊和误诊。三、胸痛的分类与常见原因•我国的研究资料显示：急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊和误诊。四、胸痛的临床表现与危险性评估首先：快速查看患者的生命体征，收集临床病史；•第二：对生命体征异常的患者，包括：神志模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压[血压＜90/60mmHg]、呼吸急促或困难、低氧血症[SpO2＜90%],提示为高危患者，紧急处理！•第三：对于无上述高危临床特征的患者，需警惕可能存在的潜在危险性。•注意：临床医师面对每一例胸痛的患者，均需优先排查致命性胸痛！•ACS：包括STEMI、NSTEMI和UA，后两种又称为非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。急性冠脉综合症•心电图是早期快速识别ACS的重要工具，标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部位。•典型NSTE-ACS的心电图特点为：同基线心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mV或者T波改变，并呈动态变化。原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义。•变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔5-10min复查1次心电图。•STEMI患者典型心电图表现为除V2、V3导联外，2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；V2、V3导联ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40岁男性抬高≥0.2mV，＜40岁男性抬高≥0.25mV考虑诊断STEMI。•新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超极性期。在既往合并束支传导阻滞的患者中，对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。•心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要检测手段，其中，肌钙蛋白（cTn）的2种亚型cTnl或cTnT是首选的标志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死也有较好的特异性。心肌梗死后，cTn需至少在2-4h后由心肌释放入血，10-24h达到峰值•2012年，第3次心肌梗死全球统一定义对心肌梗死进行了详尽定义及分类•危险分层对于ACS患者的预后判断和治疗策略选择具有重要价值。STEMI患者具备如下危险因素：高龄、女性、收缩压＜100mmHg、心率＞100次/min、肺部啰音、Killip分级Ⅱ-Ⅳ级，心房颤动、前壁心肌梗死、cTn显著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等预示死亡风险增高。NSTE-ACS的危险分层涉及较多因素，所有ACS的患者，均可采用GRACE积分系统，对其在院内及院外的死亡风险进行评价GRACE积分系统主动脉夹层•主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。•1955年4月18日，爱因斯坦因主动脉瘤破裂逝世于美国普林斯顿。••1986美国排球运动员海曼在参加比赛时猝死，尸检证实为马凡氏综合征并胸主动脉瘤破裂。••2001我国排球运动员朱刚不幸猝死于训练场，罪魁祸首正是主动脉夹层破裂。•危险因素：约有半数的主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶...
