2015/4/121急性缺血性脑卒中的治疗进展神经内科前言脑血管病为人类三大死亡原因之一。脑血管病的发病率、患病率、死亡率、病残率和复发率高，极大地危害人类健康。其中，脑梗死占脑卒中的75%。前言中国脑血管病流行病学的调查结果：发病率：163.2~1529.2万/年;患病率:336~1529.2万/年;死亡率：130/10万人/年(156万/年);病残率：60-80%;总趋势:北方高于南方,城市高于农村。治疗目的保存生命减少病残预防再发治疗的基本原则缺血灶治疗为中心病因的处理：高血压、动脉硬化、栓子来源、糖尿病等并发症的处理2015/4/122急性缺血性卒中的治疗可分为四个内容：一般治疗特殊治疗并发症的处理早期康复治疗缺血性卒中的一般治疗1、急诊首诊需要解决的问题*是否中风？*何种中风？*脑损害的部位在哪里？严重程度？*预后如何？神经功能评分？2、急诊处理与分流：*立即了解呼吸、血压及心脏情况，作头颅CT或MRI3、血压控制*卒中首发24-48h内、BP180/105mmHg以下不作处理。*降压药物应用要缓慢，收缩压>220mmHg，舒张压>120mmHg时口服开博通；*舒张压>140mmHg时应用硝酸甘油5mg（v），此后1-4mg/h（v）或硝普钠1-2mg（v）。*常用药物为：洛丁新5-10mg/日;nifedipine5-10mg；开博通25-75mg/日；。缺血性卒中的一般治疗4、脱水治疗水肿形成时间与衍化梗死后30分钟，缺血区就有水肿；6小时形成缺血水肿区；24~48小时达顶峰，持续时间视梗死大小而异。缺血性卒中的一般治疗缺血性卒中的脱水剂应用成分改变：梗死24小时—BBB破坏，血管源性水肿24~72小时—细胞损伤，混合性水肿72小时后—细胞毒损伤，细胞毒性水肿制剂：甘露醇—晶体脱水剂皮质固醇类激素甘油磷酸果糖胶体脱水剂—人体白蛋白襻利尿剂—速尿缺血性卒中的脱水剂应用2015/4/123药物选择：小于6小时—不用脱水剂6-48小时—甘露醇，速尿大于48小时—甘油果糖，速尿，白蛋白Steroid（？）应用时间：甘露醇(半量)，小于3天；甘油果糖7-10天缺血性卒中的脱水剂应用推荐—控制脑水肿措施头和上身抬高20-30度不用糖水和低渗盐水静滴保持正常血容量，MABP控制在110mmHg以上保持呼吸道通畅，CO2分压维持35-40mmHg，也可通过过度换气、肌注鲁米那控制脑水肿??维持血清渗透压大于310-320mosmol/L，可用甘油果糖、甘露醇、速尿等。急性缺血性卒中的治疗一般治疗特殊治疗并发症的处理早期康复治疗循证医学显示对急性缺血性卒中治疗的有效手段卒中单元溶栓治疗抗血小板治疗抗凝治疗OR=0.71OR=0.83OR=0.95OR=0.9917团队协作与溶栓管理制度化溶栓小组影像和检验急诊院前溶栓急性期治疗策略评价、诊断和分诊紧急药物治疗：静脉溶栓预防复发防止并发症康复可能的药物治疗:动脉溶/取栓GPIIb/IIIa拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法0小时0-4.5小时4.5-8小时8-48小时2015/4/124缺血性卒中的特殊治疗——溶栓治疗溶栓治疗指征发病在3--6小时内年龄小于75岁头颅CT排除出血，最好PWI/DWI证实存在半暗区无出血倾向近半年内无手术、卒中、心梗史溶栓治疗制剂：rtPA0.85-0.9mg/kgU.K150万u用法:–10%剂量，静脉推注，90%剂量静脉1小时滴入;另外一种用法为全剂量静滴/1小时；溶栓后，24小时内随访CT。途径：静脉溶栓和动脉溶栓推荐脑梗死发病3小时内可rtPA0.9mg/kg溶栓治疗（I级）在选择性病例中发病4.5小时内溶栓预后良好（I级）除rtPA外，其他静脉内溶栓剂不推荐（国内用的UK除外）发病6小时内动脉用pro-uk溶栓有效（I级）椎动脉闭塞可选择动脉内溶栓（IV级）溶栓治疗治疗时窗：-≤3h最佳，3-6h可以溶栓，视具体情况而定，后循环梗死可适当放宽溶栓途径：-静脉（方便快捷），动脉（技术要求高，再通率高），静脉+动脉（临床研究阶段）病例筛选：-病史体检，MRI（T1，T2+PWI+DWI），CT主要风险：继发ICH2015/4/125Case7急诊MRI指导下超早期溶栓-预后良好•葛某，76岁男性，既往体健，无烟酒史•主诉:突发左肢乏力伴言语不清1.5小时•16:30休息时无明显诱因下突发左肢乏力伴言语不能，伴流涎，无头晕头痛，17:30送我院行头颅CT(-...
