病例资料•患者秦某某，女性，36岁，2011年2月入院，入院前1年半因全身浮肿，尿蛋白+-在省二院查HBsAg阳性、HBeAg阳性，肝肾功能正常，肾穿病理诊断“重度系膜增生性IgA肾病、乙肝病毒抗原肾内沉积”，口服醋酸泼尼松片、骁悉后ALT升高到140U/L，HBV-DNA约106IU/ml，给予LAM抗病毒治疗，服用6月后HBV-DNA<500IU/ml，肝肾功能正常，尿蛋白-，HBeAg持续阳性，入院前3月自行停用LAM，此次复查肝功能异常入院，主要指标：ALT103U/LAST78U/L，HBV-DNA1.58×106IU/ml，乙肝五项HBsAg阳性、HBeAg阳性，BUN、CRE正常，尿常规：蛋白质+-，24小时尿蛋白0.3g，基因测序：检测到rtM204I突变。病例资料•诊断：1.HBeAg阳性慢性乙型肝炎轻度•2.重度系膜增生性IgA肾病•治疗：LAM+ADV（贺维力）治疗，常规保肝治疗。•疗效：24周:肝肾功能正常，HBVDNA＜500IU/ml，尿常规Pro-。72周:肝肾功能正常，HBVDNA＜500IU/ml，乙肝五项HBsAg阳性、HBeAg阴性、HBeAb阳性，24小时尿蛋白定量：32.00mg/24h。病例分析•患者初始选用拉米夫定治疗原因为使用激素、免疫抑制剂治疗乙肝相关肾病导致HBV激活，肝功能异常。•应用拉米夫定治疗后乙肝病毒阴转，肝功能持续正常，尿蛋白复常，但未实现HBeAg血清转换即停药。•停药后病情复发，HBV复制，肝功能异常，肾损害再次出现。•根据乙肝病毒基因测序结果，给予LAM+ADV治疗后，实现HBeAg血清转换，病情得到有效控制。各种口服抗病毒药物均存在停药后复发的情况3,4,5,6患者停药后复发预测因素1•年龄:>40岁较易出现复发，如巩固治疗时间不够，更易在停药后复发•巩固治疗时间：取得完全应答后巩固治疗时间越长，患者复发率越低•基线HBeAg状态：基线HBeAg阴性患者本身持续性应答率低，其停药后的复发率也相对较高2.朱传武.慢性乙型肝炎的治疗、存在问题及其展望.抗感染药学.2005;2(2):68-70.3.YoonSK,etal.Interviology.2005;48:341-349.4.CheinRN,LiawYF.AntivirTher.2006;11:947-952.5.GishRG,etal.Gastroenterology.2007;133:1437-1444.6.LaiCL,etal.NEnglJMed.2006;354:1011-20《拉米夫定经治慢性乙型肝炎患者治疗策略》推荐1.拉米夫定经治慢性乙型肝炎患者患者治疗策略专家研讨会纪要.难联合阿德福韦酯治疗相比1mg（2片）恩替卡韦，疗效更好9,10•中国研究：HBVDNA转阴率高达86.7%•韩国研究HBeAg血清转换率高达38.9%中国研究：较高的HBVDNA转阴率韩国研究：较高HBeAg血清转换率中国研究：120例拉米夫定耐药患者分4组：A组30例换用ADV；B组30例ADV联合LAM治疗12周后，单用ADV；C组30例ADV联合LAM；D组30例换用恩替卡韦1mg/天，治疗144周韩国研究：104例拉米夫定耐药患者分3组：24例换用恩替卡韦1mg/天；44例换用阿德福韦酯；35例联合阿德福韦酯，治疗12个月9.邱源旺,等.乙型肝炎病毒YMDD变异患者抗病毒治疗144周的临床研究.第二届慢性乙型肝炎抗病毒治疗难点和热血学术会议汇编:72-4.10.KimHJ,etal.Rescuetherapyforlamivudine-resistantchronichepatitisB:comparisonbetweenentecavir1.0mgmonotherapy,adefovirmonotherapyandadefoviradd-onlamivudinecombinationtherapy.JGastroenterolHepatol.2010;25(8):1374-80.拉米夫定联合阿德福韦酯治疗相比1mg（2片）恩替卡韦，耐药率更低•中国研究：耐药率仅为3.3%•韩国研究：耐药率仅为0％9.邱源旺,等.乙型肝炎病毒YMDD变异患者抗病毒治疗144周的临床研究.第二届慢性乙型肝炎抗病毒治疗难点和热血学术会议汇编:72-4.10.KimHJ,etal.Rescuetherapyforlamivudine-resistantchronichepatitisB:comparisonbetweenentecavir1.0mgmonotherapy,adefovirmonotherapyandadefoviradd-onlamivudinecombinationtherapy.JGastroenterolHepatol.2010;25(8):1374-80.换药可能导致多重耐药！临床需谨慎！恩替卡韦耐药患者的回顾性分析表明：大多数患者有拉米夫定的治疗史128例中国恩替卡韦耐药（PCR检测）患者回顾性分析发现：（LAMtoADVtoETV）42例拉米夫定经治患者，换用阿德福韦酯，再换用恩替卡韦（33%）（LAMtoETV）31例拉米夫定经治患者，换用恩替卡韦（24%）（其他LAM/ETV治疗方案）26例其他拉米夫定经治患者，换用恩替卡...
